循證護理在散發性克雅氏病中的應用

吳玲

(貴陽醫學院附屬醫院神經內科,貴州貴陽 550004)

循證護理在散發性克雅氏病中的應用

吳玲

(貴陽醫學院附屬醫院神經內科,貴州貴陽 550004)

克雅氏病 循證護理

克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob CJD)是一種少見的、可傳播的致命性中樞神經系統疾病,以快速進展性癡呆及大腦皮質、基底節和脊髓局灶性病變為特征,是人類最常見由朊蛋白引起的疾病,又稱為皮質-紋狀體-脊髓變性或傳染性病毒癡呆病或早老性癡呆病。本病的臨床表現為迅速進展的癡呆、肌陣攣、共濟失調和腦電圖上出現特征性的三相波,病程平均為5個月[1]。現將我們通過循證的方法對5例散發性克雅病護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年8月～2009年11月我科收入院散發性克雅病 5例,其中,男2例、女3例,年齡60～73歲。所有病例均無手術史、輸血史、應用生長激素及家族遺傳史。本組病例中首發癥狀為行走不穩3例,視覺改變3例(視物旋轉1例,視物變形、變色 1例,復視 1例),智能減退 2例,頭昏、頭痛、記憶力減退2例。快速進行性癡呆4例,肌陣攣4例,精神異常1例,錐體系、錐體外系受損體征2例,去皮層狀態2例。5例均行腦電圖(EEG)檢查,其中3例首次 EEG檢查時出現周期性同步放電(PSD),表現為普遍陣發性、周期性、兩側對稱同步性周期波,周期波為高幅尖波、慢波、棘慢波及三相波,周期為0.6～1.0 s;2例首次EEG檢查顯示為輕、中度廣泛性異常,呈彌漫性低中幅慢波。2例頭顱CT檢查,為右頂葉皮質下區可見略低密度影。3例頭顱MRI檢查,為彌散加權像(DWl),顯示高信號更加明顯,大腦皮層廣泛萎縮。本組病例均符合1998年WHO提出的CJD診斷標準。其主要診斷依據是進行性癡呆伴肌陣攣及典型EEG改變[2]。

1.2 方法 提出護理問題,尋找循證支持 (1)本病尚無特效的治療方法,臨床僅為對癥處理;(2)有傳播疾病的危險——與病原體為傳染性朊蛋白有關。我們查閱文獻、檢索關鍵詞、應用計算機網絡檢索有關資料,對資料進行分析、判斷,實施有效的、科學的、對癥護理。

1.3 結果 本組5例中1例行腦活檢。3例行腦脊液14-3-3蛋白檢查,2例陰性,1例陽性。死亡4例,自請出院1例,對出院患者進行追蹤觀察,出院后20 d死亡。

2 循證護理

2.1 需解決的護理問題(1)清理呼吸道無效——與肺部感染,昏迷有關;(2)有誤吸的危險——與昏迷、抽搐有關;(3)有受傷的危險——與抽搐有關;(4)營養失調:低于機體需要量——與高熱、昏迷有關;(5)有皮膚完整性受損的危險——與昏迷,癱瘓、高熱、全身營養差有關;(6)有感染的危險——與長時間留置尿管有關;(7)有傳播疾病危險——與病原體為傳染性朊蛋白有關。

2.2 護理措施

2.2.1 預防肺部感染 遵醫囑給患者取痰液作痰菌培養和藥敏,以選擇抗生素治療。對吞咽障礙的患者進食速度宜緩慢,避免引起嗆咳。患者長期臥床應及時翻身拍背。3例患者痰液粘稠,給予慶大霉素4萬U加糜蛋白酶4 000 IU霧化吸入,每日2次,以稀釋痰液,利于痰液咳出。指導患者盡量將痰液咳出。意識障礙的患者采取電動吸痰,必要時氣管切開吸痰。本組2例患者有高熱,我們給予頭置冰袋,溫水、酒精擦浴等,同時遵醫囑予解熱藥物治療及增加體液的補充。每4 h一次測量和記錄體溫變化。

2.2.2 預防壓瘡 應用我院壓瘡風險評估表≤12分為壓瘡高危患者[3]的評估標準,本組4例填寫壓瘡報告表,交質控室,同時加強對患者的皮膚清潔護理,及時更換衣服和被服,保持床單清潔、平整、干燥。每2 h更換臥位一次,按摩骨突處,墊氣墊床。患者二便失禁,要及時更換尿墊,溫水清洗會陰部及肛周皮膚。本組2例患者留置尿管,注意觀察尿的顏色、性狀、量。保持尿道口清潔,每日更換尿袋,尿袋位置低于恥骨聯合。留置尿管14 d更換一次。本組患者中1例發生壓瘡,我們首先評估皮膚損害的程度,然后局部給予生理鹽水換藥,使用自粘性敷料覆蓋,同時在其骨隆突處加墊海綿軟枕,以緩解局部壓力。經處理壓瘡好轉。

2.2.3 營養支持 本組3例患者吞咽困難,予鼻飼流質,鼻飼前確定胃管是否通暢,且鼻飼前后均注入少量溫開水。胃管14 d更換一次。給予易消化、高維生素、高熱量、高蛋白質的食物。

2.2.4 安全護理 本組患者由于早期精神智力障礙,我們協同家屬對病人給予疏導,同時減少病室聲、光刺激,限制探視,減輕病人煩躁情緒,穩定病情。患者陣攣時迅速將壓舌板或開口器放置病人口中,防止咬傷舌頭,及時清理呼吸道分泌物。給予床欄,不能用力按壓患者肢體,保護抽搐的肢體免受碰傷,遵醫囑必要時使用抗驚厥藥物。

2.2.5 防止疾病傳播 由于朊毒體對許多消毒措施和藥物具有很強的抵抗力,我們安排患者住在單間,空氣無特殊要求,地面用1∶1的84消毒液濕拖,物體表面、衣柜、坐便器用1∶1的 84消毒液濕擦。患者的嘔吐物、排泄物,用同等量的漂白粉作用1 h后,排入醫院下水道。患者盡量使用一次性用品,使用的醫療器械、物品及衣服、被褥等有血液、體液污染要焚燒處理。接觸體表的醫療器械無需特殊消毒,接觸組織使用的器械須特殊消毒,可用4%氫氧化鈉浸泡60 min后再進行處理,重復使用的器械用134～135℃的高壓蒸汽一次性銳器滅活1～2 h,再行焚燒。工作人員、家人等接觸病人時需穿隔離衣及戴手套,病人的體液、血液、分泌物及廢棄的棉簽、紗布、使用后的手套等均裝在雙層的印有醫療廢物標志的黃色塑料袋里,扎緊袋口,按傳染性廢物回收處理后焚燒。

3 討論

3.1 克雅氏病具傳染性,故早期診斷對預防醫源性傳播非常重要。腦活檢是克雅氏病確診的可靠依據[4]。克雅氏病中85%為散發型,5%～10%為家族型,1%為醫療性[5]。本組5例均為散發型,臨床表現以迅速進展的智能障礙、共濟失調、肌陣攣、視力障礙、錐體系及錐體外系受損為特征。

3.2 克雅氏病朊毒體高度耐受高壓消毒和福爾馬林處理,須用特殊高壓消毒程序或次氯酸鈉(漂白粉)消毒[6]。本病感染的主要途徑是通過破損的皮膚黏膜侵入人體,器官移植、輸血、應用血液制品、接觸污染的手術器械等均可引起感染。據報道[7],消化道也可能是感染途徑之—,所以消毒隔離工作更顯重要。醫務人員應注意防護身體破損處及結膜和皮膚,避免與病人血液、腦脊液或組織直接接觸,避免在護理、治療和檢查時被利器刺傷;日常接觸病人要戴手套。護士在做好防護的同時要對患者及家屬耐心宣教疾病相關知識,消除恐懼心理,取得家屬的良好配合,共同給予患者最大的照顧和關懷。

3.3 對臨床少見的克雅氏病實施循證護理,使護理措施更加實際、科學、有效,同時,通過循證護理,鞏固了所學的護理理論知識,減少了護理的盲目性,提高了護理質量和運用循證護理的基本能力。

[1]王得新.神經病毒學——基礎與臨床[M].北京:人民衛生出版社,2000:495-496.

[2]焦玲,王立俠.Creutzfeldt-Jakob病的診斷[J].山東醫藥,2009,49(9):95.

[3]江華容,廖健敏,彭敏.持續壓瘡危險預警管理[J].護士進修雜志,2011,26(7):587-589.

[4]張留莎,馬全友.Creutzfeldt-Jakob CJD克雅化病的臨床及腦電圖特點[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2007,7(14):261.

[5]秦瑩,吳寶勤.一例散發型克雅氏病的護理體會[J].護士進修雜志,2006,21(7):671-672.

[6]王維治,羅祖明.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2005:170-171.

[7]吳江,賈建平,崔麗英,等.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2006:209-210.

Creutzfeldt-Jakob disease Evidence-based nursing

吳玲(1964-),女,貴州,本科,從事臨床護理工作

R473.5,R47

A

1002-6975(2011)13-1181-02

2011-02-16)