循證護理在預防神經外科手術坐位并發癥的應用

張嘉陽 李斌 王天龍

(首都醫科大學宣武醫院中心手術室,北京100053)

在神經外科手術中,安全合理的手術體位是手術成功的基本保證[1]。全身麻醉下坐位常用于后顱凹及小腦、頸椎等部位病變的手術。我院神經外科2004年1月～2007年6月共開展坐位手術39例,為預防體位并發癥的發生,我們在體位安置及手術配合過程中進行了循證護理,取得了較好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者39例,均于坐位下行后顱凹開顱腫瘤切除手術,男12例,女27例。年齡21～68(45.6±13.5)歲,體重43～74(59.6±8.9)kg。

1.2 方法

1.2.1 確立循證內容 在神經外科手術采用坐位時易發生的并發癥。

1.2.2 尋找循證支持 查閱檢索易發生相關并發癥的手術體位,尋找預防干預措施,對資料進行分析,以求實證,確定手術體位的安置方案及護理配合方法。

1.3 結果 本組病例均未發生低血壓、脊髓損傷和神經損傷,手術結束檢查患者全身皮膚完整,均無皮膚壓傷發生;其中有24例通過胸前多普勒超聲監測探及氣栓信號,及時配合麻醉醫生抽吸到了氣栓,氣栓總容積量為0.5～210 ml,有效地預防了靜脈空氣栓塞的發生。

2 循證護理實踐

2.1 靜脈空氣栓塞(Venous Air Embolism,VAE)

2.1.1 循證支持 坐位手術時患者頭高于心臟水平,重力作用使靜脈壓低于大氣壓,空氣易從手術野損傷的靜脈進入循環系統形成氣栓,重者可引起急性肺氣體栓塞癥甚至肺動脈梗塞、死亡[1]。少部分病例氣體可以到達左心,引起大腦的氣體栓塞。文獻報告坐位手術時空氣栓塞的發生率高達39.1%[2]。由此可見,VAE是坐位手術中最嚴重的并發癥,可能給患者造成不可逆的損傷。

2.1.2 護理干預 (1)在手術中外科醫生要及時縫合夾閉破裂的血管。洗手護士隨時為醫生準備好濕紗布、濕腦棉片和大量的沖洗鹽水,以便不間斷地沖洗傷口,保持創面的濕潤[3],起到阻擋及減少氣栓進入的作用;(2)監測VAE的措施有經食道超聲心動圖、胸前多普勒超聲(Precordial Doppler,PCD)監測儀觀察肺動脈壓力、PETCO2、中心靜脈壓的變化等。我院麻醉科選擇胸前多普勒超聲(PCD)監測儀作為常規監測VAE的手段。術前放置PCD探頭在胸骨右緣或左緣3～6肋之間,利用經中心靜脈導管快速推注5 ml生理鹽水的方法從胸骨右緣向左緣逐步緩慢移動采集信號的方法,確認探頭探及的位置是右心后固定[3]。手術過程中實時連續監測,通過體表超聲聲頻改變判斷右心房氣栓,一旦發生氣栓時就會聽到聲頻改變的報警音。PCD持續監測到手術結束,患者體位放置到平臥位后終止監測;(3)術前麻醉醫生利用心內心電圖P波的變化準確定位中心靜脈導管尖端在上腔靜脈與右心房交匯處,便于術中抽吸氣體。巡回護士在手術全程中協助麻醉醫生密切觀察患者生命體征的變化,監測到有氣栓發生時積極地配合醫生。我們一般在麻醉藥盤內常規準備3～4個20 ml無菌注射器,發生氣栓時麻醉醫生經中心靜脈導管快速抽吸含有氣體的血液,巡回護士排氣后立即經外周靜脈推注回患者體內并及時記錄氣栓總量。如果手術過程中PETCO2突然下降,手術醫生應立即暫停手術,用骨蠟封閉顱骨,生理鹽水沖洗手術野。待PETCO2緩慢上升至正常水平后再繼續進行手術。另外,當發生可疑氣栓時及時壓迫頸靜脈也是非常快速有效的方法[3]。

2.2 低血壓

2.2.1 循證支持 (1)麻醉后因血管擴張,血管運動中樞功能減弱,血液易瘀積在身體的低垂部位,下肢潛在儲血容量可達600 ml,因此,可顯著減少循環血量[4];(2)患者取坐位時,由于重力作用可使靜脈回流受阻,大量的血液瘀滯在心臟水平以下的部位。造成回心血量減少,心排血量降低,血壓下降。

2.2.2 護理干預 (1)給患者穿彈力襪,并適當抬高腿部,減少下肢靜脈血瘀滯,增加回心血量;(2)在各項生命體征監測下采取緩慢放置坐位,即緩慢升高手術床背板,每升高15°左右,停留3～5 min,其間嚴密觀察患者各項生命指標的變化,讓機體逐步代償和適應坐位下的生理改變,避免或減輕血壓、心率的波動;(3)在改變體位前,先輸注液體1 000 ml,其中包括膠體液500 ml,補充由于禁食、禁水造成的相對入量不足,并適當擴容,以維持循環穩定和防止低血壓發生;(4)配合醫生調節麻醉深度,合理應用血管活性藥物,防止心血管系統的應激反應。通過實施上述護理措施,本組患者均未發生低血壓。

2.3 脊髓損傷

2.3.1 循證支持 全身麻醉后,患者肌肉完全松弛,如果對患者的支撐保護不足,極易損傷脊髓。另外,頸部的過度屈曲也可致脊髓缺血損傷。

2.3.2 護理干預 搬動患者時,對患者身體的每一部分都要有足夠的支持。在改變體位時,均為多人配合,統一步調,特別是對頭頸部的保護,應設專人負責,牽引頭頸部既要保持呼吸道通暢,又要使頸部垂直;頭頸部固定時,調節頭架的高度和位置,使頭部處于垂直或稍前傾,保持下頜骨與胸骨兩橫指距離[2],防止頸部的過度屈曲致脊髓缺血損傷。本組患者均未發生脊髓損傷。

2.4 神經損傷及皮膚壓傷

2.4.1 循證支持 (1)坐位時身體的主要受力點為骶尾部、腘窩、足跟及肘關節等部位,由于身體的全部重量都集中在這些部位,使較小的面積承受較大的壓強,受壓時間長,易引起皮膚壓傷。有學者提出[5],在69.75 mmHg壓力下,組織持續受壓2 h以上就能引起不可逆損傷。因此,較長時間的手術有發生壓瘡的可能;(2)尺神經在肘后部位置最淺,可因自身的重力而使尺神經過度受壓,易受損傷[6]。小腿安置不當可引起腓神經損傷。

2.4.2 護理干預 合理應用體位墊至關重要。Akton聚合物體位墊中,Akton聚合物與人體組織相似,具有獨特的粘彈性,并非凝膠、泡沫或液體。因此,用物形似果凍,用其做成的頭圈及墊子平整、柔軟,直接墊于手術患者的受壓部位可分散身體各部位的壓力。我們在手術床上墊“果凍”體位墊,能緩解局部的壓力,避免骶尾部的壓傷;腘窩下墊半圓形“果凍”墊,能保持患者雙下肢體位似蛙形,雙膝稍外展,并用海綿墊保護好,避免腓神經受損;踝關節下墊小號半圓形“果凍”墊,避免足跟壓傷的發生;雙上肢自然彎曲置于托手架上,在肘關節處使用長方“果凍”墊,避免尺神經的受損。本組患者均未發生神經損傷及皮膚壓傷。

3 小結

通過對神經外科坐位手術患者實施循證護理,有效減少了靜脈空氣栓塞、低血壓、脊髓損傷、神經損傷及皮膚壓傷等并發癥的發生。在運用循證護理的過程中,學習了他人的經驗和方法,擴大了知識面,在臨床護理中找到了實證依據和標準,使手術配合更加得心應手。

[1] 張志方,葉小平.坐位后顱窩及上頸髓手術麻醉期間及出現空氣栓塞時血液動力學變化[J].中華麻醉學雜志,1999,19(11): 653-656.

[2] 馬挺,蔡兵,蘭飛,等.中心靜脈導管準確定位在坐位神經外科手術中的應用[J].首都醫科大學學報,2007,28(3):409-411.

[3] 馬挺,蔡兵,徐娜,等.胸前多普勒超聲監測技術應用于坐位神經外科手術靜脈空氣栓塞的監測和處理[J].臨床麻醉學雜志, 2008,24(8):710-711.

[4] 王鶯.對坐位手術體位放置護理有關問題的探討[J].貴陽中醫學院學報,2006,28(2):46-47.

[5] 張世民.壓瘡研究新進展[J].國外醫學護理學分冊,1995,14 (5):193.

[6] 程宗燕.循證護理在預防神經外科手術側臥位并發癥的應用[J].臨床護理雜志,2010,9(4):55-56.