嬰兒延遲性黃疸行腹腔鏡輔助膽道造影的手術配合

肖婷 雷鳳瓊 朱貞

（湖北省武漢市兒童醫院手術室，湖北 武漢430016）

新生兒及嬰兒延遲性黃疸最常見的疾病是嬰兒肝炎綜合征（Infantile hepatitis syndrome，IHS）、膽汁淤積癥（Cholestatic syndrome，CS）、膽道閉鎖（Biliary atresia，BA）或膽道發育不良（Congenitalbile duct hypoplasia，CBDH）。成人腹腔鏡膽道造影是一項較為成熟的內鏡技術，常規多在膽囊切除后經膽囊管造影。嬰幼兒膽道造影技術有別于成人，由于嬰幼兒膽道纖細，腹腔內經膽囊插管困難。同時，嬰幼兒腹壁薄，在腹腔鏡直視下自肋緣下Trocar將膽囊提出腹壁外，置管造影簡單易行，多可獲得成功[1]。我院2010年3月～2011年3月已成功實施該項手術8例，效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒8例，男2例，女6例；平均年齡74d（42～128d）。均以皮膚黃染呈進行性加重，伴白陶土色大便及深茶色小便就診。查體：皮膚及鞏膜均呈中、重度黃染，肝臟不同程度腫大，質地較硬，邊緣鈍。

1.2 方法 常規氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，取臍環切開進腹，放置5mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力為6～9mmHg，置入5mm 30°鏡入腹腔，鏡下探查膽囊大小、肝纖維化程度及肝臟的顏色，了解肝外膽道及膽囊情況。對肝外有膽管及膽囊正常的患兒，在右上腹鎖骨中線肋緣下膽囊體表投影處，置5mm Trocar，置入無損傷抓鉗提起膽囊，連同Trocar一起將膽囊底部從右肋緣下拖至腹腔外。直視下切開膽囊底部，將導管插入膽囊。2-0（愛惜康）絲線雙重結扎固定后緩慢注入造影劑。若膽囊干癟，在左上腹直肌外緣置入5mm Trocar，遞電凝鉤游離膽囊系膜，保留膽囊血管及膽囊管，將膽囊從肝臟上分離下來后，方能經右上腹切口拉出腹壁外。若膽囊發育不良，呈條索狀膽囊，肝臟呈墨綠色，不能拖出造影，診斷為BA[2]，直接行肝門-空腸吻合術手術（Kasai）[3]。本組中3例診斷為BA，直接行Kasai術，5例可見正常或稍小膽囊，腹腔鏡下將膽囊從肝臟上分離下來，拖出腹外行膽道造影檢查，其中2例肝內外膽管清晰顯影，未見明顯狹窄，診斷為IHS或CS，在術中行膽道沖洗后留置膽道造瘺管，加以固定。3例造影未見肝內和（或）肝外膽管顯影，診斷為BA，中轉開腹行Kasai手術。

1.3 結果 本組腹腔鏡境內操作手術時間0.5～1.0h，開腹行kasai手術6例，手術時間1.2～2h，出血量20～40ml，手術順利，術后24h內回訪無并發癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 術前1天巡回護士至病房訪視患兒，交待手術注意事項。術前常規禁食12h，禁飲4～6h，了解病史，初步了解患兒有無傳染病史，有無咳嗽、流涕等肺部感染癥狀。向患兒家屬介紹手術室的環境，進手術室的時間，細致講解腹腔鏡輔助膽道造影手術的優點及先進性與安全性，消除家長的顧慮。與手術醫生溝通了解術中需要準備的特殊用物，根據收集到的信息制定詳細的手術護理計劃。

2.1.2 用物準備 手術間室溫24℃，濕度60%。術前將腹腔鏡系統、屏幕監視器、冷光源機、CO2氣腹機、高頻電刀、沖洗吸引裝置、5mm 30°腹腔鏡鏡頭、腹腔鏡專用器械準備好 ，保持各設備器械性能良好，連接各種電源線，查看儀器的工作狀態是否正常，檢查CO2是否充足，并將不能高壓消毒的器械用過氧化氫等離子低溫滅菌柜進行滅菌備用。

2.1.3 術晨接患兒 手術當天到病房迎接患者，仔細無誤核對好患兒姓名、性別、床號、住院號、年齡、手術名稱、詢問禁食禁飲時間。協助麻醉醫生聽診患兒肺部情況，了解有無早期感染癥狀，確認無異常后方可接患兒。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 嚴格查對制度，建立靜脈通路，協助麻醉醫生完成全身麻醉氣管插管，進行中心靜脈及動脈穿刺置管，留置導尿管，貼好電刀負極片。由于患兒年齡小，體溫中樞發育不完善，體表面積大，皮下脂肪少。手術前，手術后及時用溫暖毛毯遮蓋皮膚表面，防止傳導、輻射失熱[4]；制作專用棉墊包裹四肢，盡量減少熱量的流失；手術床加墊防水棉褥，棉褥下置電熱毯持續供熱。認真仔細觀察患兒生命體征、失血、尿量、CVP變化，根據麻醉醫生的醫囑正確掌握輸液輸血量。嚴格執行無菌操作，填寫好術中護理記錄，堅守崗位，不要離開手術間，觀察手術進展情況，檢查腹腔鏡系統運轉情況，保證各種設備處于良好的運轉狀態。在拍X光片和等待結果時鋪無菌巾暫時覆蓋手術野，保護無菌區域的同時起到保暖的作用。嚴格控制人員出入手術間。術中巡回護士與器械護士必須清點好隨時添加的紗布、器械，特別在開腹行kasai手術前增加清點物品一次，防止細小物品帶入腹腔。手術結束前清點核對無誤后，醫生方可關腹。

2.2.2 器械護士配合 協助手術者常規導尿、消毒鋪巾。連接腹腔鏡光源、氣腹管、電凝線等。遞11號刀予術者，在患兒臍部下緣做5mm弧形切口，徒手提起腹壁置入5mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力為6～9mmHg，置入5mm 30°鏡入腹腔，鏡下探查膽囊大小、肝纖維化程度及肝臟的顏色。了解肝外膽道及膽囊情況，對肝外有膽管及膽囊正常的患兒，在右上腹鎖骨中線肋緣下膽囊體表投影處，置5mm Trocar，置入無損傷抓鉗提起膽囊，連同Trocar一起外拖，并且邊拖邊放氣腹，將膽囊底部從右肋緣下拖至腹腔外。若膽囊干癟，在左上腹直肌外緣置入5mm Trocar，遞電凝鉤游離膽囊系膜，保留膽囊血管及膽囊管，將膽囊從肝臟上分離下來后，方能經右上腹切口拉出腹壁外。放掉腹腔內余氣，拔Trocar，關閉氣腹進氣，光源。遞眼科小剪刀，無損傷鑷直視下切開膽囊，將一次性無菌硅膠導管插入膽囊后，遞2-0絲線雙重結扎固定。遞注射器抽取無菌生理鹽水10ml注入導管，力度適中，如果通暢，反復沖洗膽道2～4次至膽道無阻力，確保膽囊和導管固定完好后，手術野覆蓋無菌巾保護，再緩慢注入76%泛影葡胺，1～2ml／kg，同時攝片。本組中3例見條索狀膽囊，肝臟呈墨綠色，不能拖出造影，診斷為BA，直接行Kasai術，5例可見正常或稍小膽囊，腹腔鏡下將膽囊從肝臟上分離下來，拖出腹外行膽道造影檢查，其中2例肝內外膽管清晰顯影，未見明顯狹窄，診斷為IHS或CS，在術中行膽道沖洗后留置膽道造瘺管，加以固定，方便術后繼續膽道沖洗。3例造影未見肝內和（或）肝外膽管顯影，診斷為BA，中轉開腹行Kasai手術。

3 體會

嬰幼兒延遲性黃疸行腹腔鏡輔助膽道造影手術，因嬰幼兒年齡小，營養狀態差，無疑增加手術風險，腹腔鏡器械較為復雜，技術操作較為特殊，因此，洗手護士術前必須了解手術步驟及程序，能夠熟練操作各種器械，做到主動、快捷、準確地傳遞所需器械，與術者默契配合，縮短手術時間；巡回護士則要熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項，同時，要掌握術中各種簡單故障的排除方法，以確保手術順利進行。由于手術時間長 ，應做好患者的保暖及受壓部位的保護工作，保證護理安全。要提高手術的成功率，除醫生的高超技藝和必要的設備保證外，護理也是不可缺少的組成部分。

參 考 文 獻

[1]湯紹濤，毛永忠，王勇，等.腹腔鏡輔助膽道造影在嬰幼兒延遲性黃疸診斷中的價值[J].中國微創外科雜志，2008，8（9）：775-777.

[2]周欣，黃德櫻，馮春，等.腹腔鏡在診斷先天性梗阻性黃疸中的初步應用[J].中華小兒外科雜志，2000，21（6）：373-374.

[3]任紅霞，李龍，陳蘭萍，等.51例肝內膽道閉鎖Kasai術后療效探討[J].中華小兒外科雜志，2005，26（6）：332-334.

[4]孫海峰 ，王泉云.小兒全麻與體溫[J].國外醫學麻醉與復蘇冊，2002，23（4）：243-246.