親屬皮膚與自體皮膚混合移植修復大面積深度燒傷創面的護理

吳紅 謝衛國 王德運 丁漢梅

（武漢大學同仁醫院燒傷科，湖北 武漢430060）

近年來，隨著對燒傷救治水平的不斷提高，大面積燒傷休克期液體復蘇已不再是治療的難關，而燒傷創面引起的并發癥和死亡率已成為臨床關注的焦點，大面積深度燒傷修復創面是整個救治過程中的重要環節。而自體皮源不足是大面積深度燒傷創面修復所面臨的關鍵性難題。2004～2010年我科對16例特大面積深度燒傷患者利用直系親屬異體皮膚和患者自體皮膚按一定比例進行混合移植，取得了滿意的臨床治療效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共16例，男11例，女5例，年齡1～40歲，平均年齡27.5歲，燒傷面積94%～100%，平均燒傷面積97.4%，其中Ⅲ度燒傷面積60%～94.5%，平均73.5%，16例患者入院后行早期抗休克治療，平穩渡過休克期后，于傷后3～7d行四肢、軀干切削痂自體微粒皮噴灑大張異體（種）皮覆蓋手術，術后25～30d，未行早期手術的后軀干、會陰、臀部等處深度創面溶痂形成肉芽創面，或部分早期手術自體微粒皮較稀少處創面暴露，取患者直系親屬異體皮與患者自體皮混合移植修復創面。16例患者共接受親屬35人次捐獻皮膚，其中，父親捐皮20人次，母親捐皮2人次，兄弟捐皮13人次，接受捐皮最多5次，最少1次，平均每位患者接受2.2人次捐皮，平均接受捐皮面積3.5%，捐皮皮源主要來自頭皮和軀干皮膚，混合移植后自體皮及異體皮均成活良好，創面一期愈合。

1.2 方法 患者直系親屬（父、母或兄弟）與患者同時進入手術室，平臥于手術臺上，麻醉方式均為全身麻醉，麻醉成功后常規消毒鋪巾，用滾軸取皮刀或氣動取皮刀分別取患者及親屬刃厚皮，取皮面積比例為1∶1.5～2，按手術要求將親屬異體皮剪成0.3cm×2cm長條形，移植于清創后的肉芽創面，將自體皮剪成0.2cm×0.2cm大小的正方形，移植于親屬皮的間隙中，植皮間距為0.5～0.8cm，或將大張親屬異體皮開0.2cm×0.2cm大小的窗口，將已制備自體小皮片嵌入異體皮窗口內，植皮后用網眼紗固定，多層敷料加壓包扎，隔日換藥，直至創面愈合。

1.3 結果 隨訪6個月～2年，愈合創面均未見明顯疤痕過度增生現象及異體皮排斥現象。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 捐皮者和受皮者的心理護理 由于燒傷多為突發事件，來勢兇、病情重、治療時間長，往往給患者形成強烈的心理沖擊和精神創傷[1]，患者大多會出現恐懼、緊張、焦慮等負性情緒，大面積燒傷患者又由于頻繁的治療，如穿刺、吸痰、翻身、換藥等，往往承受著常人難以想象的痛苦，再加上對昂貴的治療費用的擔心，對今后生活的憂慮，很多患者都出現厭世情緒，對手術治療也缺乏信心，不積極配合。而捐皮者由于對手術相關知識了解的匱乏，也會相應出現緊張、恐懼心理。我們在術前1d作好捐皮者的入院安排和術前常規檢查，利用術前訪視機會向捐皮者講解麻醉方式、手術方法、取皮面積、取皮部位、告知他們頭皮血液豐富，再生能力、擾感染能力和愈合能力均較強，取皮手術后愈合較快，不會對今后的工作、生活帶來影響，使獻皮者能保持輕松心態迎接手術。而對于受皮患者我們會耐心向他們講解手術的方法、目的、意義，介紹其他大面積燒傷患者手術成功的經驗，并會在術前1d安排捐皮的親屬探視，使患者深切感受到家人的關懷，以重新激起患者戰勝疾病的勇氣和信心。

2.1.2 捐皮者供皮區準備 術前常規剃除供皮區毛發，如頭皮作為供皮區，術前1d剃除頭發，術晨再次備頭皮，直至光滑為止，清洗干凈備用。

2.2 術中護理 術中配合麻醉師密切監測捐皮者和受皮者生命體征變化，按手術要求做好異體皮膚和自體皮膚的制備和處理，特別注意避免異體皮膚和自體皮膚相互混淆。我們將量較少的自體皮以注射用美蘭染色，并剪成郵票狀備用，而親屬異體皮則剪成長條狀，有效避免了自、異體皮的混淆。

2.3 術后護理

2.3.1 妥善安排捐皮者 取皮結束后和麻醉師一起將捐皮者送回病房，實施必要的輸液抗炎治療，詳細交代術后注意事項，密切觀察供皮區滲血、滲液情況，如有異常及時處理。

2.3.2 加強植皮區護理 密切觀察植皮區有無滲血、滲液，如范圍擴大應立即重新加壓包扎，必要時打開敷料查找出血點并予以妥善止血處理，肢體植皮區制動、抬高，避免患肢測血壓或扎止血帶，以免誘發皮下出血。會陰部植皮者做好大小便護理，避免污染植皮區。變換體位時動作輕柔，避免用力牽拉植皮創面，防止皮片移動。保持包扎敷料松緊適當，利于皮片成活。

2.3.3 加強營養治療 高代謝是大面積燒傷的重要特點，由于患者處于持續高代謝狀態，機體負氮平衡，導致低蛋白血癥，免疫力低下，創面愈合延遲[2]，因此，改善全身營養狀態對提高植皮成活率有積極意義。術前向患者講解飲食營養的重要性，鼓勵進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，同時通過鼻飼和靜脈營養治療三管齊下保障患者術后的營養需求，促進移植的自／異體皮成活。

2.3.4 做好術后回訪 術后第2天，由手術室護士到病房分別回訪捐皮者和受皮者，了解手術后供區、受區情況和心理變化，給予及時、專業、針對性指導。

3 討論

植皮一直是治療燒傷的一種常用的方法。大面積燒傷病人的治療面臨著植皮面積大，可供移植的自體皮源嚴重不足的問題。因此，探索相應的皮膚移植技術就成為了近年來燒傷醫學的重要研究課題之一[3]。張明良[4]首創自體微粒皮移植術自1985年開展以來在國內已得到廣泛應用，成功治療了大量危重燒傷患者。大張異體（種）皮覆蓋自體微粒皮混合移植術仍然是目前臨床上大面積燒傷創面修復的常用方法。但非親體異體皮膚移植因皮源有限而較難獲得，且價格昂貴，異種皮膚又因非同源性，排斥反應較異體皮移植效果欠佳。而且大張異體（種）皮覆蓋自體微粒皮混合移植雖然一次手術完成了創面覆蓋，但術后理想的甲級愈合率僅占54.9%，乙級愈合率高達40.1%，且疤痕增生明顯[5]，尤其當自體供皮區嚴重不足時，創面愈合時間會大大延長，有的可達2月之久，還有少數患者術后由于異體皮被排斥，出現大量創面無法覆蓋，從而增加感染機會甚至危及生命[6]。近年來隨著皮膚組織學工程的不斷發展，許多人工真皮，脫細胞真皮基質等大量進入臨床實踐，為大面積深度燒傷治療帶來了希望，但人工合成皮膚組織由于價格昂貴，往往病人難以承受而不能在臨床廣泛推廣。

直系親屬異體皮較其它異體皮組織相容性好，排斥反應低，且異體皮離體時間短，組織細胞破壞輕，植皮成活良好。用親屬異體皮與自體皮混合移植修復大面積燒傷患者后期大面積裸露的肉芽創面，其目的是利用盡可能少的自體皮封閉盡可能大的創面，加快創面愈合速度，以達到最佳修復效果。

[1]孫聰北.大面積燒傷患者休克期切痂植皮的護理[J].基層醫學論壇，2008，12（2）：112－113.

[2]常志德，張明良，孫永華，等.燒傷創面修復與全身治療[M].北京：北京出版社，1993：38－43.

[3]黎鰲.黎鰲燒傷學[M].上海：上海科學技術出版社，2001：1－27，576－580.

[4]Zhang ML，Chang ZD，Han X，et al.Microskin grafting：I.animal experiments[J].Burns，1986，12（8）：540－543.

[5]張明良，周光峰，張普柱，等.大面積燒傷的微粒皮移植術[J].中華外科雜志，2001，39（9）：708－710.

[6]彭代智.皮膚混合移植的現狀與未來[J].中華燒傷雜志，2007，23（6）：401－403.