重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施

陳聰

為了進(jìn)行輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、血液透析以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等，中心靜脈導(dǎo)管在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)中的應(yīng)用日益廣泛，但隨之而來(lái)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Intravascular catheter-related bloodstream infections，CRBSI)也日益增多。它的出現(xiàn)使住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，同時(shí)加重了病人的痛苦，提高了病人的死亡率［1］。鑒于中心靜脈置管在ICU中操作頻繁，發(fā)生感染的幾率大，因此分析我院綜合ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素以及采取的預(yù)防措施以期更好的為臨床服務(wù)。

資料與方法

1.資料:收集2008年1月至2010年12月入住我院綜合ICU行中心靜脈置管并發(fā)生CRBSI的患者共37例作為調(diào)查對(duì)象。其中男26例，占70.27%，女11例，占29.73%。年齡28～82歲，平均年齡(49.03±4.92)歲，基礎(chǔ)疾病:急性重癥胰腺炎6例，占16.22%，感染性休克，創(chuàng)傷失血性休克共8例，占21.62%，COPD 4例，占10.81%，顱腦外傷6例，占16.22%，消化道腫瘤術(shù)后3例，占8.11%，糖尿病腎病5例占13.51%，其它5例，占13.51%。

2.研究方法:采用回顧性分析，收集數(shù)據(jù)包括患者基本信息、基礎(chǔ)疾病、ICU住院天數(shù)、中心靜脈置管的位置及天數(shù)、致病菌等。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》:經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無(wú)其它原因可解釋;導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。

4.感染率計(jì)算公式:導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率=感染病人數(shù) /總置管天數(shù)×1000。

5.統(tǒng)計(jì)方法:數(shù)據(jù)分析采用《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書·醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》統(tǒng)計(jì)軟件包(第三版)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率:2008年1月至2010年12月，我院綜合ICU留置中心靜脈導(dǎo)管的患者共641例，總置管天數(shù)5273天，發(fā)生感染的人數(shù)37人，感染率為7‰，3年中感染率見(jiàn)表1，經(jīng) χ2檢驗(yàn)，P=0.8891，P ＞0.05，3 年感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 2008～2010年導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率統(tǒng)計(jì)

2.病原菌分布:37份病例中共培養(yǎng)出37株病原菌，分別是凝固酶陰性的葡萄球菌 13例，占35.14%，金黃色葡萄球菌4例，占10.81%，其他球菌3例，占8.11%。銅綠假單胞菌3例，占8.11%，肺炎克雷伯菌4例，占10.81%，大腸埃希菌5例，占13.51%，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，占2.7%，白色念珠菌3例，占8.11%，曲霉菌1例，占2.7%。其中 G+菌占54.05%，G-菌占 35.13%，真菌占 10.08%。且這些細(xì)菌多為耐藥菌。

3.留置導(dǎo)管的時(shí)間與感染的關(guān)系:感染發(fā)生于置管7天以內(nèi)的患者12例，占32.4%，感染發(fā)生于置管7天以后的患者25例，占67.6%。

4.留置導(dǎo)管的部位與感染的關(guān)系:鎖骨下靜脈置管的感染率為5%(30/603)，頸內(nèi)靜脈置管的感染率為 7.7%(2/26)，股靜脈置管的感染率為41.6%(5/12)。經(jīng) χ2檢驗(yàn)，P=0.0000，P ＜ 0.01，三種不同部位的感染率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者發(fā)生血流感染，經(jīng)過(guò)仔細(xì)分析病情，排除其他感染源，并且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出與血流感染一致的致病菌［2］。其發(fā)生機(jī)制在于在插入血管導(dǎo)管時(shí)患者的皮膚及操作者的手污染了導(dǎo)管，病原菌在皮內(nèi)及皮下沿導(dǎo)管外壁移動(dòng)，插入導(dǎo)管后在導(dǎo)管內(nèi)、外表面形成一層纖維膜(內(nèi)含機(jī)體產(chǎn)生的各種蛋白質(zhì))，將病原菌黏附在管壁上繁殖與擴(kuò)散，定植菌進(jìn)入血流引起CRBSI［3］。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見(jiàn)致病菌的來(lái)源，沿導(dǎo)管外表擴(kuò)散至管尖，引起CRBSI;導(dǎo)管放置10天以上者則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及 CRBSI［4］。輸入原已污染的液體可引起 CRBSI，如大多數(shù)真菌性 CRBSI與靜脈營(yíng)養(yǎng)有關(guān)［5］。并發(fā) CRBSI的危險(xiǎn)因素與基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、患者自身免疫力狀況、置管部位、導(dǎo)管留置時(shí)間、醫(yī)院護(hù)理?xiàng)l件等有關(guān)［6］。

我院ICU三年來(lái)CRBSI發(fā)生率相對(duì)穩(wěn)定。致病菌的培養(yǎng)結(jié)果表明，以革蘭陽(yáng)性球菌為主，大部分為耐甲氧西林菌株，而革蘭陰性桿菌中，以產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌等高度耐藥的致病菌為主，這與ICU內(nèi)感染致病菌的變遷規(guī)律基本一致［7］。股靜脈和頸內(nèi)靜脈置管比鎖骨下靜脈置管更易發(fā)生感染，分析原因與這兩處的皮膚皺褶多，置管不易固定，且易受口咽分泌物，會(huì)陰分泌物污染有關(guān)，且隨置管時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生感染的幾率增加。

對(duì)CRBSI的預(yù)防作者認(rèn)為應(yīng)該重視以下幾點(diǎn):①宣傳與培訓(xùn):由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員操作及護(hù)理。②嚴(yán)格掌握置管指針，盡量減少導(dǎo)管留置時(shí)間，達(dá)到治療目的即可停用。③嚴(yán)格無(wú)菌操作。④嚴(yán)格手衛(wèi)生。⑤每日更換穿刺點(diǎn)敷料，若發(fā)現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛、化膿且懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管做細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。⑥保持肝素帽和正壓接頭處無(wú)菌。⑦規(guī)范的封管技術(shù)。

1 Raad II，Hanna HA.Intravascular catheter-related infections:new horizons and recent advances［J］.Arch Intern Med.2002;162(8):871-878.

2 Pascual A，Cercenado E，Salavert M，et al.Update on pathogenesis and diagnosis of intravascular catheter-related infections［J］.En-ferm Infecc Microbiol Clin.2011;29 Suppl 4:16-21.

3 Raad I，Hanna H，Maki D.Intravascular catheter-related infections:advances in diagnosis，prevention，and management［J］.LancetInfect Dis.2007;7(10):645-657.

4 Kite P，Dobbins BM，Wilcox MH，et al.Rapid diagnosis of centralvenous-catheter-related bloodstream infection without catheter removal［J］.Lancet.1999;354(9189):1504-1507.

5 陳杏春.血培養(yǎng)真菌菌種分布與感染相關(guān)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(17):2702-2704.

6 王莉莉，秦發(fā)偉，馬惠芳.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)措施［J］.齊魯護(hù)理雜志:下旬刊，2010，16(9):3-4.

7 陳曉輝，魏衍超，溫得良，等.危重病監(jiān)護(hù)病房的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(8):946-949.