醫院托管在改善農村衛生人力資源中的價值探討

吳季卿 葉新民 浙江省麗水市人民醫院

趙金東 閆貴貞 浙江省麗水市蓮都區碧湖鎮醫院

醫療衛生作為滿足人類健康需要的一種社會性基礎活動，在國民經濟發展中起到了保障、樞紐的作用。我國衛生資源呈倒三角分布，廣大農村衛生資源匱乏問題突出，如何改善醫療衛生服務的公平性及衛生服務效率，減輕衛生資源匱乏地區農民看病負擔，是當前亟需解決的重要問題。

我國衛生資源現狀

衛生資源總量不足 我國醫療衛生資源明顯不足，約占世界22%的人口卻僅享受了世界醫療衛生資源總量的2%。

衛生資源分配不合理 根據世界衛生組織（WHO）公布的數據，我國醫療衛生資源分配公平性在全球排名中居第188位，列倒數第4位。可見我國醫療衛生資源分配的公平程度與其它國家相比還有很大差距。全國人口70%的農村人口只占有不足30%的衛生資源，據統計[1]，1991年至2000年，政府農村衛生預算支出累計只有690億元，僅占政府衛生總預算支出的15.9%，有些年份還低于這個比例。除了投入數量的差別外，城鄉衛生技術人員技術水平也存在很大差距。目前，大部分農村地區衛生技術人員學歷、職稱較低，中專學歷和未接受過專業培訓的高中及以下學歷者分別占59%和22%，大專學歷只占18.7%。相對于鄉鎮，市、縣醫院的專業技術人員中，具有大專以上學歷的人員總數占到了41%，具有高中及以下學歷的人員構成只占到12.5%[2]，并且越是大城市具有較高學歷的人員構成比例越高。

衛生資源利用效率低下 衛生資源必須轉化為衛生服務的形式才能被利用，而利用程度取決于人群對資源的接近程度和接觸密度，一般用到達最近醫療機構的距離或時間表示。一方面，農民因衛生資源短缺得不到方便、快捷和廉價的基本醫療需求，不得不花更多錢跑到城市里求醫問藥。另一方面，城市里因衛生資源配置相對過剩，出現供過于求，致使大量衛生資源閑置，利用率低，效益下降。

市級醫院幫助改善農村衛生資源的可行性分析

政策扶持 針對大多數農村地區衛生資源緊缺，群眾看病難、住院難的突出問題，中共中央、國務院《關于衛生改革與發展》中規定“要重點加強農村衛生、預防保健和中醫藥”及“成立城市衛生機構對口支援農村制度，幫助農村衛生機構提高服務能力”要作為今后衛生改革的指導精神。黨的十六大六中全會《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》指出，當前農村和城市社區醫療衛生事業基礎薄弱，強調要重點加強農村三級衛生服務網絡和以社區衛生服務為基礎的城市社區衛生服務體系，建立城鄉醫院對口支援、大醫院和社區衛生機構雙向轉診、高中級衛生技術人員定期到基層服務的制度。

市級醫院面臨自身發展需要 在市場經濟條件下，不管什么醫院都面臨發展這一基本問題，為了實現快速發展與可持續發展，不同的醫院根據各自的不同特點，制定了各自的發展策略。SWOT分析法是由美國哈佛商學院安德魯教授于20世紀60年代首先提出，分別考慮組織內部的優勢（Strengths）、 劣 勢（Weaknesses）、外部的機會（Opportunities）、威脅（Threats)[3]。運用SWOT分析法分析目前市級醫院的普遍現狀，S：技術水平優異、設備配置優良；W：營運空間相對狹窄；O：有當前的宏觀政策支持；T：行業競爭者眾多。雖然近年來大醫院占據著行業競爭的主導地位，但市場經濟迫使占據強大的、有利的競爭地位的公立、民營的競爭者眾多，雖暫無生存之憂，但面臨發展，必須有所行動。

改善農村醫療狀況，達到雙贏目的市級醫院與基層醫院合作是響應當前衛生政策的舉措，可以改善農村地區的衛生服務供給狀況。農村醫院的土地和固定資產，可以為市級醫院提供新的發展空間；市級醫院的品牌和技術優勢，使農村醫院基層可以獲得醫院發展的核心能力和動力，擺脫所面臨的頹勢。

醫院托管模式在幫助改善農村衛生資源的實證研究

托管雙方現狀 浙江省麗水市人民醫院（以下簡稱麗水市人民醫院）是一家有70多年歷史的三級乙等醫院，是目前麗水市規模最大的集醫療、科研、教學、預防、保健于一體的大型現代化綜合性醫院之一，醫院是麗水市大器官移植中心、微創手術中心、介入治療中心、基因診斷中心。以省衛生廳重點扶持學科、溫州醫學院重點扶持學科、市級重點學科普外科、微創外科、骨科、神經外科、腫瘤放療科、婦產科、兒科、感染科、心胸外科等學科為龍頭，承擔全市疑難雜癥診治和危重病人的搶救。在學科建設、技術人才、專業化管理和品牌建設等方面，都取得了非常明顯的優勢，醫院運轉良好。特別是近幾年發展勢頭強勁，一直保持較快的發展速度。根據麗水市人民醫院的現狀，進行集團化建設與擴張是醫院發展的基本戰略。但是，麗水市人民醫院地處麗水市城市中心，隨著醫院的快速發展和強勁的競爭態勢，地理空間成了制約醫院發展的瓶頸。

浙江省蓮都區碧湖鎮醫院（以下簡稱碧湖醫院）是一家二級乙等醫院，由于近幾年醫療技術、設備的發展缺乏積累與沉淀，醫療人才的流失以及病人就醫逐步減少，造成專業技術水平低、管理的有效性不夠，生存與發展面臨嚴重的挑戰。但是，碧湖醫院位于浙江省青田縣、松陽縣、云和縣及蓮都區四縣區的交界處，具有很好的地理優勢，有較多的土地和固定資產的優勢，最近政府又在碧湖鎮建設工業園區，有人口集聚趨勢，有較好的醫院發展空間。

根據麗水市人民醫院與碧湖醫院的目前實際情況，2006年4月，經市、區二級政府批準后，麗水市人民醫院按照“過程規范，結果合法”的原則，對碧湖醫院實行托管。

托管方案的設計 托管方案的設計首先要在麗水市人民醫院集團化建設的戰略框架內進行，碧湖醫院是麗水市人民醫院集團化的重要組成部分。(1)托管原則。遵循“先托管，后改制”的原則，通過托管為以后醫院的改制做準備，要符合今后醫療衛生事業發展的方向與趨勢。(2)托管雙方的關系。碧湖醫院仍屬政府事業單位，在管理上納入麗水市人民醫院統一規劃，本著有利于發揮優勢和優化資源配置的目標，實現人員融合和技術的緊密協作，全面提升被托管方的綜合實力。托管后的碧湖醫院作為麗水市人民醫院的一部分，增掛麗水市人民醫院協作醫院的牌子。麗水市人民醫院下派一名專業院長進行管理，原碧湖醫院院長調入麗水市人民醫院工作，同時各個科室下派專家組進行科室管理與業務指導，所有下派人員的工資和獎金從麗水市人民醫院支出，一切管理按照麗水市人民醫院的管理模式進行。(3)托管方的權利與義務。擁有和履行碧湖醫院獨立法人的各項權益與義務；擁有經營管理決策權和人事任免權；擁有合理使用、依法處置托管資產的權利和托管方投資形成資產的產權；享有受益分配權；依法維護被托管方職工的合法權益，包括職工原在冊工資待遇、現有專業技術資格及托管前聘任人員的技術職務、績效獎金等。(4)經營方向。被托管后的碧湖醫院經營方向確定為“小綜合”型醫院，在麗水市人民醫院集團的發展戰略框架內，逐步發展成為具有專業特色、綜合服務、一定規模的新型醫院。即在醫院原有的內、外、婦、兒等臨床科室的基礎上，通過管理措施和業務技術的引進，設立床位200張，在基礎設施、醫療設備、人才隊伍、專業技術、組織文化等方面，達到麗水市內一流的綜合性二級醫院規模。

托管效果評價 碧湖醫院被托管后，醫院的面貌發生了很大的變化，門診人數、出院人數、手術臺數和業務收入等各項指標都有了大幅度增加，經營狀況發生了質的變化，徹底改變了碧湖醫院原先的困難局面，員工思想穩定，向心力增強，醫務人員的技術水平穩步提升，群眾對碧湖醫院的滿意度大大提高，很多原來調離醫院的職工又重新回到碧湖醫院。該地區的衛生資源得到了合理的利用，政府和群眾都比較滿意。具體體現在：(1)對當地群眾而言，不需要再到幾十公里外的大醫院去看病，可直接到碧湖醫院來看“名醫”，解決了公平享受醫療資源的問題，減輕了農村老百姓由于看病過程中形成的差旅、住宿、陪護等非醫藥費用。(2)二院之間實行雙向轉診。碧湖醫院如果因病情需要轉院者，由主管醫師直接聯系麗水市人民醫院住院病區安排床位，直接轉診轉院，省卻了患者及其家屬的許多麻煩。靠近碧湖地區一帶的麗水市人民醫院住院病人在病情恢復期，可以轉住碧湖醫院，既減輕了麗水市人民醫院的病床壓力，又給患者減少經濟負擔和帶來便利。(3)以品牌提高了當地群眾對碧湖醫院的信任度。開展多項公益活動，如社區和鄉村醫生培訓、義診、健康體檢、健康宣教，與交警、新型農村合作醫療等部門進行橫向溝通解決就診中的相關問題。(4)有效改善當地衛生人力資源。從四年的運行結果看，有三個層面的人力資源得到了改善和利用。專家層面：除常住碧湖醫院合理梯隊的醫務人員外，每天由麗水市人民醫院輪派4-6名副主任醫師以上職稱的名老醫師出門診，解決當地疑難雜癥、看病難的問題。醫院醫務人員層面：對原碧湖醫院醫務人員，各科室每周至少組織一次業務學習，每2周舉行一次院內業務學習，定期進行理論知識和實踐操作考核，定期派醫務人員輪流到麗水市人民醫院作2-3個月的短期培訓。鄉村醫生層面：通過開展學術講座，建設基層醫技人員培訓基地，定期邀請醫院專家講課，參與和指導農村合作醫療的落實與完善，提高了以鄉村醫生為主的基層醫技人員的技術水平和服務能力。

討論

改革開放以來，經濟改革的成功經驗被引入衛生領域，市場成為衛生資源配置的主要方式[4]。在利益動機的激勵下，衛生機構由過去的分工合作、相互配合變成了相互競爭的關系，衛生資源流入效益比較高的城市地區。在市場經濟的環境下，如果不引入統籌理念，將難以改變群眾公平享受醫療資源的問題，也難以改變農村衛生資源發展落后的狀況，只能使城鄉衛生資源差距進一步拉大。

改善農村衛生人力資源的有效方式是建立城鄉衛生技術人員的良性互動機制。首先，城市衛生技術人員下基層，為當地居民提供支付得起，且不出遠門就能享受到的城市醫療技術。同時在下基層期間完成一定的臨床技能帶教任務，為基層醫院帶教出一批留得住、用得上、適合農村需要的衛生技術人員，加強基層醫院的綜合實力。其次，基層醫院（衛生院）衛生技術人員要定期、輪換到三級醫院進修培訓，提高醫學理論知識和專業診療技能，為農村衛生技術人員梯隊建設做長遠規劃。再之，市三級醫院要建立和完善衛技人員下基層制度，健全激勵機制，如與晉升職務職稱掛鉤，建立和實施有差別的工資分配制度等。

醫院托管是醫院管理體制和運行機制改革的一種模式，也是形成城鄉衛生技術人員良性互動的有效途徑。托管即委托管理，雙方不以產權關系為條件，是典型的契約關系，是非常徹底的所有權與經營權分離的形式。因此，具有托管關系的雙方，產權關系不是形成托管關系的決定性因素，而管理、品牌、人才和技術等非產權因素才是促進托管關系形成的主要因素[5]。從現實情況來看，不同的產業與領域產權關系的重要性存在較大的差異，所以也就使得托管關系在不同的產業與領域表現出不同。醫療服務是知識與技術密集型領域，人才是醫院重要的資本與資源，在醫院的生存與發展中具有重要作用，這種特點與托管所適應的條件比較吻合。所以，托管是今后不同等級醫院資源利用的有效途徑與重要形式，也是公立醫院改革應認真思考的問題。

建立城鄉衛生技術人員的良性互動，實現醫療服務行業全面、協調、可持續發展，實現城鄉之間、地區之間、大中小醫療機構之間的協調發展，使得資源共享，優勢互補，實現帕累托優化，也是“以人為本，和諧發展，建設社會主義新農村”的具體體現。

1 傅坤峰，胡西厚，雷國華.統籌城鄉衛生資源配置 實現城鄉衛生事業協調發展.中國農村衛生事業管理，2006,(12)：754-755

2 衛生部衛生統計信息中心，《2005年中國衛生統計提要》

3 潘傳德.醫療服務領域運用SWOT法應注意的幾個問題.中華醫院管理雜志，2006,22(7)489-491

4 刑永杰，呂愛芝.醫院管理變革初探.中華醫院管理雜志，2004,20(5)：298-301

5 付強.城市公立醫療機構產權制度改革的探討.中華醫院管理雜志，2004,20(1)：36-38