嚴重創傷性休克的院前救護

張小蓉

嚴重創傷性休克的院前救護

張小蓉

創傷性休克;院前急救;護理

創傷性休克(traumatic shock)。是由于機體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環血量銳減,微循環灌注不足:以及創傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調的綜合征。創傷性休克病情危重,變化迅速,死亡率高,及時有效的院前急救是成功搶救患者生命的關鍵。本院2006年1月～2009年12月救治本地區創傷性休克患者45例,救治效果良好。現將報道如下。

1 臨床資料

本組患者45例,男32例,女13例,年齡7歲～65歲,平均年齡32.5歲，其中顱腦外傷3例。

胸部外傷、肋骨骨折伴氣胸3例,腹部開放性傷和閉全性傷24例,背部開放性傷伴脊柱骨折1例,四肢開放性傷伴骨折6例,多處復合傷8例。損傷原因:交通事故傷23例,高處墜落傷2例,鈍銳器傷17例,其它傷3例;到達現場時患者都處于不同程度的休克期。

2 搶救結果

本組患者,安全接回醫院43例,2例于途中搶救無效死亡。死亡原因：1例因顱腦損傷,顱內出血形成腦疝;另1例是因腹部嚴重損傷,內臟出血過多,呼救過遲,延誤搶救時間。

3 救護措施

3.1 電話呼救時了解傷情并指導自救 護士接到求救電話時盡量向求救者了解受傷的情況,包括受傷的原因(車禍、墜落傷、刀傷等)、受傷人數、程度、部位、昏迷與否,是否有骨折、活動性大出血等情況:同時在電話里指導緊急自救和互救(包括脫離危險環境、對骨折進行簡單的固定、對開放性傷口壓迫止血等),在進行電話指導的同時通知當班出診人員,于3～5min內出診。

3.2 迅速評估傷情 到達現場時,迅速采用一看(意識、面色)、二摸(脈搏、體溫)、三測(血壓)、四量(出血量、尿量)方法,根據患者的意識、面色、血壓、脈搏、呼吸、出血量、肢體末稍情況等迅速評估傷情。病人一旦出現ABCD等表現[1],則立即進行心肺復蘇和迅速解除或控制危及生命安全的傷情。其中A(Asphyxia)代表窒息與呼吸困難;B(Bleeding)代表出血與失血性休克;C(Coma)代表昏迷與顱腦損傷腦疝形成等;D(Dying)代表可能死亡或者呼吸心跳驟停。

3.3 保持呼吸道通暢 迅速清除呼吸道障礙物：包括口鼻腔分泌物、血塊、嘔吐物等,舌后墜者使用舌鉗夾出,昏迷患者墊高頸部,抬高下頜,使氣道通暢,并且頭偏向一側,以免嘔吐物或分泌物誤吸入呼吸道。同時給予鼻道管或面罩吸氧,氧流量4L～10L/min,呼吸衰竭患者盡早行氣管插管或氣管切開,改善缺氧狀態。本組患者全部采用鼻導管或面罩吸氧。

3.4 迅速建立靜脈通道 迅速建立2～3條靜脈通道,盡快補充有效循環血容量是搶救創傷性休克的主要措施,護士必須分秒必爭,快速輸液,以增加有效血容量,常用液體有林格氏液、右旋糖酐40,同時另一靜脈通道給予止血敏、止血芳酸等,必要時按醫囑使用血管活性藥物多巴胺或間羥胺,減少因低血壓、低氧血癥及高碳酸血癥造成的機體重要器官再度損傷。本組45例患者均建立兩條靜脈通道,38例使用止血敏和止血芳酸,3例使用血管活性藥物多巴胺,1例因顱腦損傷用升壓藥維持血壓后使用甘露醇注射液。

3.5 傷口處理,包扎止血 開放性氣胸立即用大塊敷料在呼氣時蓋住胸壁傷口,再用繃帶和三角巾加壓包扎固定。腹外傷患者腹內臟器脫出時,盡快將脫出的臟器用無菌紗布托起輕柔地送回腹腔,減少暴露于體外過久而加重感染,再用無菌敷料蓋住傷口以便后續處理。對于創傷性出血緊急時最有效的止血方法是壓迫止血法,方法是壓迫出血點或肢體近端的主要血管,再用敷料加壓包扎傷口,并抬高患處,減少出血。若此方法止血有困難的肢體出血,立即用止血帶進行止血,15～30分鐘松解止血帶一次,每次松解3分鐘,止血帶止血時間累計不能超過4小時,以免因長時間結扎止血引起肢體缺血性壞死。本組1例為開放性氣胸,2例腹腔臟器脫出,2例分別由于動脈挫傷及截斷性前臂損傷而采用止血帶止血法。

3.6 有效固定和患者轉運 骨折患者必須先固定好再轉運,脊柱骨折及骨盆骨折患者必須用硬板床轉運,頸椎骨折用頸托固定再轉運,所有創傷性休克患者轉運時均須注意妥善安置,注意保暖、止血、止痛、固定,保持傷員安靜,不要隨意移動傷員,避免再度損傷,加重休克。途中密切監測病情動態變化,持續心電監護和吸氧,根據傷情5～10分鐘測量血壓、脈搏、呼吸及查看瞳孔一次,有異常及時報告醫生并配合醫生途中搶救。在轉運途中,及時準確做好搶救記錄,并保持與院內急診、外科聯系,讓有關科室做好搶救或進行手術的準備,為搶救生命爭取時間。

3.7 心理護理及有效止痛 創傷患者往往因傷情嚴重、大量出血而出現不同程度的恐懼、緊張、焦慮、憂郁等心理改變,因此對嚴重創傷患者不但需要按常規進行心理護理,而且還需要心理上的超前護理,出診護士應樹立“以人為本,生命第一”的服務理念。發揚人道主義精神,重視人性化服務,加強醫患溝通.在整個院前急救過程中應主動、熱情,沉著[2]。護士要保持鎮靜的態度運用嫻熟的操作技術為患者包扎、固定、靜脈穿刺等,護士精心護理的一舉一動,患者會感覺到我們的護理工作值得信任和依賴,是拯救他生命的依靠,因而增強信心戰勝傷痛,并積極配合治療。對于劇痛難忍的患者,必須給予有效止痛,肌肉注射鹽酸曲馬多注射液,減少因劇痛加重休克。本組15例患者肌肉注射鹽酸曲馬多注射液100mg,均有不同程度的止痛效果。

4 討論

嚴重創傷合并休克患者病情危重,死亡率高。據有關報道,創傷性休克患者1h內得到及時救治者死亡率為10%,超過8h死亡率上升至75%。可見,早期準確現場救護和安全地轉運對搶救創傷性休克患者生命是至關重要。因此,院前急救人員必須是一支訓練有序并且具備高度責任心的隊伍,應24h處于備戰狀態,坐崗值班,在救護過程既要明確分工,又要密切配合,分秒必爭、迅速、準確,遵循“先復蘇后固定,先止血后包扎,先重傷后輕傷,先救治后運送”的原則進行救治,凡遇到重大事故、嚴重創傷患者時隨時將院前得到的第一信息傳遞到院內,以便院內及早做好器械使用、手術等搶救準備,最大限度地提高搶救效率,減少傷殘,減少死亡率。

[1]趙偉.災害救援現場的檢傷分類方法—評述院外定性與定量法[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2007,2(5):291-294.

[2]陽康麗.80例嚴重創傷患者的院前急救護理與體會[J].當代醫學,2009,15(22):126-127.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.075

536100 廣西北海市衛生學校附屬醫院 (張小蓉)