消化性潰瘍的病因及用藥

(長春市中醫院 藥劑科，長春 吉林 130022 )

消化性潰瘍主要發生在胃和十二指腸，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍2種。十二指腸潰瘍好發于青壯年，胃潰瘍的發病年齡較遲，平均晚10歲。近年來，隨著強效抑制胃酸分泌的藥物和胃黏膜保護劑等藥物的開發，消化性潰瘍的病死率已經逐年降低，但與胃潰瘍相比，患十二指腸潰瘍者為多，兩者之比約為3∶1。消化性潰瘍是由多種病因所致的疾病，雖然臨床表現相似，但胃潰瘍和十二指腸潰瘍在病因與發病機制上有所不同，前者主要是防御、修復因素減弱，后者主要是侵害因素增強，因此治療措施也不盡相同。

1 病因病機

1.1 中醫 《景岳全書·心腹痛》云：“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關于氣。蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當以理氣為主”。因此，導致消化性潰瘍的病因主要有兩方面：一是思慮太過，思則氣結，思慮傷及脾胃；二是情志抑郁，郁悶生氣，致胃痛氣滯，胃腸功能紊亂。

1.2 西醫 1)幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染，是消化性潰瘍的主要病因。有報道胃潰瘍患者Hp檢出率約70%～90%，十二指腸潰瘍患者Hp檢出率約90%～100%)，根除幽門螺桿菌可促進潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復發率。2)消化性潰瘍的最終形成與胃酸和胃蛋白酶自身消化密切相關。胃酸本身不僅對黏膜有損傷作用，還可激活胃蛋白酶原，協同損傷黏膜組織。十二指腸潰瘍患者胃酸分泌量增多，且存在胃酸分泌負反饋機制缺陷。而胃潰瘍患者胃酸分泌多在正常范圍內。因此胃酸分泌量的增加在十二指腸潰瘍發病中具有決定性的意義。3)胃、十二指腸黏膜防御功能消弱。胃、十二指腸黏膜防御機制主要包括黏膜屏障、黏膜HCO3-屏障、黏膜表面疏水性、前列腺素、細胞更新、表皮生長因子和黏膜血流量等。4)胃、十二指腸動力障礙與膽汁反流。胃潰瘍患者存在胃運動障礙，表現為胃排空延緩及十二指腸—胃反流。前者使胃竇部張力增高，刺激胃竇黏膜中的G細胞分泌促胃泌素，進而增加胃液分泌；后者主要由于胃竇—十二指腸運動協調和幽門括約肌功能障礙所致。迷走神經干切斷而至胃潴留或十二指腸潰瘍并發幽門梗阻者，胃內容物潴留亦使胃竇膨脹，從而刺激促胃泌素分泌增多，導致胃酸排出量增高，促進潰瘍形成。十二指腸也反流引起胃潰瘍是由于反流液中膽汁、胰液、溶血軟磷脂等對胃黏膜有顯著的損傷作用。膽鹽主要通過破壞黏液屏障與黏膜屏障，增加H+的反響彌散和降低黏膜電位差，損傷胃黏膜。十二指腸潰瘍患者胃排空比正常人快，特別是液體排空。胃內液體排空加快使十二指腸球部的酸負荷增大，黏膜易遭損傷。5)其他因素：除上述因素在消化性潰瘍中起著重要作用外，吸煙、飲酒、飲食、藥物、精神與遺傳等因素均參與消化性潰瘍的發生和發展。

2 治療

2.1 中醫治療 根據《中醫病證診斷療效標準》，將消化性潰瘍分為4型辨治。1)胃氣壅滯型:藥用蘇梗、香附、陳皮、枳殼、大腹皮、香櫞皮、佛手等，中成藥用痞通；2)肝郁氣滯型:藥用柴胡、芍藥、枳殼、炙甘草、陳皮、香附、川芎等，中成藥用氣滯胃痛沖劑；3)膽胃火盛型:藥用馬尾連、吳茱萸、陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹等，中成藥用加味左金丸；4)脾胃氣虛型：藥用黃芪、黨參、白術、當歸、甘草、生姜、大棗等，中成藥用人參歸脾丸。

2.2 西藥治療 1)抗酸劑：堿性抗酸劑可以中和胃酸，又可抑制胃蛋白活力，如碳酸氫鈉(Sodium Bicarbonate)、氧化鎂(Magnesium Oxide)、氫氧化鋁(Aluminum Hydroxde)、碳酸鈣(Calcium Carbonate)等。目前多作為治療消化性潰瘍的綜合措施之一，但也有不少復合制劑應用于臨床，除中和胃酸緩解疼痛外，還兼有收斂、保護潰瘍面的作用。2)抑酸劑：抑酸劑是消化性潰瘍最主要的治療手段，包括：H2受體拮抗藥、抗膽堿能藥、促胃泌素受體阻斷藥和質子泵抑制藥。奧美拉唑(omeprazole)是最早應用于臨床的質子泵抑制藥，也是治療胃、食管反流性疾病的首選藥。最近又有幾個新品種：蘭索拉唑(lansoprazole)、泮托拉唑(pantoprazole)和拉貝拉唑(rabeprazole)在臨床應用。3)胃黏膜保護劑:主要是影響胃的黏液、碳酸氫鹽分泌以及黏膜血流三方面增強黏膜抵抗力。最常用的有前列腺素類、硫糖鋁、鉍劑及氨基酸類藥物等。4)治療幽門螺旋菌感染的藥物：常用的有阿莫西林、四環素、甲硝唑、克拉霉素、鉍劑、質子泵抑制劑等。但要根治幽門螺旋菌感染必須聯合用藥。

3 用藥分析

從2010年我院的購藥分析看，抗酸藥及治療消化性潰瘍的藥物占整個消化性系統用藥的49.23%,而在這類藥物中法莫替丁占9.92%，奧美拉唑占14.99%，泮托拉唑占55.83%。從數據中可以看到，抗酸藥及治療消化性潰瘍藥所占比例達到消化系統購藥總金額的1/2。消化性潰瘍是一種常見病、多發病，但同時也是一種極易復發的慢性病，雖然治療消化性潰瘍的藥物在不斷地有新進展，同時也有新藥不斷用于臨床，但迄今為止尚沒有徹底根治的有效手段。在治療消化性潰瘍的藥物中質子泵抑制劑獨占70%以上。作為第一個質子泵抑制劑奧美拉唑，曾在2000年創下62.6億美元的最高峰值。相繼開發的蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑。用藥比例亦在成倍增長。

消化性潰瘍是一種常見病、慢性病，且極易復發。隨著治療藥物的不斷發展，其發病率呈逐年下降趨勢。

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