重度子癇前期并圍生期心肌病1例

，指導：

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津南開醫院，天津 300193)

付某，23歲，主因“孕1產0孕34+4周，發現高血壓1+周伴心慌憋氣、不能平臥”于2011年2月20日入院。既往體健，否認高血壓、冠心病病史。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏：100次/min，血壓：130/80 mmHg，半臥位，雙肺可聞及散在濕口羅音，心臟各瓣膜聽診區未及病理性雜音，水腫(++++)，胎心：140次/min。實驗室及特殊檢查：生化全項：總蛋白41.9 g/L，白蛋白21.9g/L，尿常規：PRO:(+++)，24 h尿蛋白定量：5.896 0 g/24 h，BNP 2 238.80 pg/mL(0～100)。心電圖示：竇性心動過速，心率115次/min，心臟彩超示：左心增大，左室后壁心肌運動幅度減低，主動脈瓣返流I度，二尖瓣返流Ⅱ+度，三尖瓣返流Ⅰ+度，左室舒張功能減低，心包積液(少～中量)，射血分數52%。眼科會診意見:眼底符合妊娠期高血壓I度改變。請心內科會診考慮心衰不除外，入院診斷考慮：孕1產0孕34+4周，妊娠期高血壓疾病：重度子癇前期，圍生期心肌病？心功能不全(心功能Ⅲ級，NYHA)。即急行剖宮產術終止妊娠，手術順利，術中可見腹水200 mL。術后給予心電監護，吸氧，半臥位，靜脈抗生素預防感染，烏拉地爾控制血壓，硝酸異山梨酯擴冠，西地蘭強心糾正心衰，予白蛋白補充，增加免疫力糾正低蛋白。經對癥支持等積極治療后，產婦血壓維持在140～130/90～80 mmHg，產婦術后第4天可平臥，排氣排便暢，逐漸恢復飲食，術后第5天下床活動，未訴不適。復查生化全項：總蛋白52 g/L，白蛋白30 g/L，尿常規：PRO：(+)，24 h尿蛋白定量：4.46 g/24 h，BNP示1711.88 pg/mL，查心臟彩超示：左室稍大，心包少量積液，射血分數62%。胸片示：雙肺紋理增多，雙肺門影模糊，心影增大，不除外雙肺水腫，考慮雙側胸腔積液。心電圖示：竇性心律，心率80次/min。術后第13天產婦一般情況可，出院，囑定期復查，出院診斷考慮：孕1產1孕34+4周已娩，早產兒，妊娠期高血壓疾病：重度子癇前期，心功能不全(心功能Ⅲ級，NYHA)，圍生期心肌病，心包積液，腹水，低蛋白血癥。術后1個月隨訪，恢復良好。

按：本例考慮為重度子癇前期并圍生期心肌病。圍生期心肌病(PPCM),確切病因不清，可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養不良及遺傳等因素有關[1]。發病率約占孕產婦的0.025%～0.076%。診斷標準：1)妊娠期最后1個月至產后3個月以內出現的繼發于左室收縮功能減退的進展性充血性心力衰竭；2)既往無心血管系統的疾病史；3)排除了其他心肌病的診斷；4)經典的超聲學診斷標準，左室收縮功能減退，射血分數<45% 或(和)M型超聲示縮短分數<30%，且舒張末內徑>27 cm/m2體表面積[2]。PPCM的發生常合并貧血,妊娠期高血壓疾病等，因此臨床上常與妊娠期高血壓性心臟病、擴張性心臟病、貧血性心臟病等相鑒別。

本例考慮與妊娠期高血壓疾病—重度子癇前期有關，心功能不全(心功能Ⅲ級，NYHA)繼續妊娠將增加孕婦的心臟負擔，致使心衰加重，嚴重危及孕婦的生命。在治療上以搶救母親生命為主，以剖宮產術結束妊娠為安全，因為剖宮產可以消除宮縮引起的疼痛及分娩時的緊張和體力消耗，尤其是硬膜外麻醉可以減少回心血量，從而減輕心臟負擔，降低心肌耗氧量，緩解心衰癥狀及防止心力衰竭發生[3]。同時，連續硬膜外麻醉及術后鎮痛藥物可起到滿意的鎮痛安靜及肌肉松弛作用，抑制交感神經興奮，減低心臟前后負荷及心率，也可以減少心臟耗氧量，保護心功能[4]。產后72 h心臟負荷仍較重，因此要強調圍產期的護理，應加強心電監護，嚴密監測心率，觀察有無心律失常現象，記出入量，控制輸液速度，及時請心血管內科會診，指導心臟用藥[5]。

總之，妊娠合并心臟病屬于高危妊娠，妊娠可以加重心臟病的發展，嚴重可導致心衰，直接危及母嬰生命安全,是孕產婦死亡及圍產兒死亡的重要原因之一[6]。而早期預防，及時治療，可以降低其發病率及病死率。圍生期心肌病發病率雖然不高，臨床相對少見。占孕期心血管并發癥的1%，但后果嚴重，孕產婦病死率高達16%～60%，基于再次妊娠有復發的傾向，應積極預防。防止多胎、多產，預防孕期合并癥，如貧血、感染、妊娠期高血壓疾病等，產科醫生必須提高對妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病的診治水平，改善妊娠結局，預防產后高血壓疾病和冠心病的發生。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2000.

[2]Abboud J,Murad Y,Chen-Scarabelli C,et al.Peripartum card iomyop Athy.a com preh ensive review[J].Int JC aridol,2007,118(3):295,303.

[3]徐小玉,林峰,李上共,等.妊娠合并心臟病10年臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(4):241-242.

[4]韋明.妊娠合并心臟病90例臨床分析[J].右江醫學,2008(4):40.

[5]陳鋒華,胡明.妊娠合并心臟病的護理體會[J].吉林中醫藥,2006,26(12):55.

[6]黃荷.高危妊娠[M].北京:人民軍醫出版社,2003:168-169.