新生兒高膽紅素血癥390例臨床分析

蘇曉謙 蔣曉梅

新生兒高膽紅素血癥390例臨床分析

蘇曉謙 蔣曉梅

目的 分析新生兒高膽紅素血癥病因，并早期干預(yù)，以預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。方法 對(duì)390例新生兒高膽紅素血癥住院患兒臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 新生兒高膽紅素血癥病因：圍產(chǎn)因素占第一位207例（53%），第二位是感染因素75例（19.2%），第三位是G-6PD缺乏癥（12.3%），第四位是ABO溶血病（9.7%），母乳性黃疸和原因末明（5.6%）。結(jié)論 新生兒高膽紅素血癥病因復(fù)雜，應(yīng)早期診斷，尋找病因，及早治療，盡可能減少新生兒高膽紅素血癥而避免膽紅素腦病的發(fā)生。

高膽紅素血癥；新生兒；病因；臨床分析

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見(jiàn)疾病，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率居新生兒住院病例首位，而國(guó)內(nèi)報(bào)道亦位居新生兒常見(jiàn)疾病之首，發(fā)病率高達(dá)50%[1]。嚴(yán)重者出現(xiàn)膽紅素腦病，遺留手足徐動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，聽(tīng)力障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全等四聯(lián)癥，還可出現(xiàn)抽搐、抬頭乏力、智力低下等后遺癥，且持續(xù)終生[2]。嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量。而如何做好早預(yù)防、早診斷、早治療以減少新生兒高膽紅素血癥及并發(fā)癥，是擺在臨床醫(yī)務(wù)工人者面前的重要課題。現(xiàn)將本院新生兒科2008年9月～2010年9月收治的390例新生兒高膽紅素血癥病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 新生兒高膽紅素血癥390例，占同期住院人數(shù)的42%。男221例（56.6%），女169例（43.4%），男：女為1.27：1；足月兒302例（77.4%），早產(chǎn)兒79例（20.2），過(guò)期產(chǎn)9例（2.3%）；體重＜2500g者97例（24.8%），體重＞2500g者293例（75.1%）；順產(chǎn)242例（62%）；剖宮產(chǎn)137例（35.1%）其它難產(chǎn)11例（2.8%）；Apgar評(píng)分≤7分127例（32.56%），Apgar評(píng)分≥8分263例（67.43%）；黃疸出現(xiàn)時(shí)間：＜24小時(shí)52例（13.3%），1～7天者281例（72%），＞7天者57例（14.6%）。其中37%以單純高膽紅素血癥入院；63%是因室息，早產(chǎn)，低體重兒，吸入綜合征等入院后并發(fā)新生兒高膽紅素血癥。

1.2 診斷方法 所有病例入院后均測(cè)定肝功能（血清膽紅素）、血常規(guī)、血型、G6PD酶、TORCH、懷疑ABO溶血病者做新生兒溶血三項(xiàng)檢測(cè)。室息、缺氧者查血?dú)猓腥菊卟镃RP、細(xì)菌培養(yǎng)，及聽(tīng)力篩查。詳細(xì)收集所有病例的圍產(chǎn)信息，每天2次用經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀監(jiān)測(cè)黃疸消退情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第2版新生兒病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，膽紅素濃度＞102umo1/L;②血清膽紅素每天上升＞85umo1/L；③足月兒血清膽紅素濃度＞220.6umo1/L；早產(chǎn)兒＞255umo1/L；④黃疸持續(xù)時(shí)間：足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周，或黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑤血清直接膽紅素＞34umo1/L均以間接膽紅素升高為主。

1.4 病例分析結(jié)果 新生兒高膽紅素血癥病因：圍產(chǎn)因素占第一位207例（53%），主要為室息61例，宮內(nèi)窘迫11例，剖宮產(chǎn)53例，早產(chǎn)兒49例，低出生體重9例，頭皮血腫5例，其它難產(chǎn)4例，吸入綜合征3例，胎膜早破12例。第二位是感染因素75例（19.2%）主要為新生兒肺炎45例，新生兒膿皰癥13例，臍炎9例，化膿性腦膜炎3例，敗血癥5例。第三位是G6PD缺乏癥48例（12.3%）。第四位因素是ABO溶血病38例（9.7%），母乳性黃疸和其它病因未明22例（5.6%）。

1.5 治療 ①光療：達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)98%的病例入院后均給予藍(lán)光治療。②藥物治療：重癥高膽紅素患兒應(yīng)用白蛋白，肝酶誘導(dǎo)，重癥ABO溶血病加用靜脈注射免疫球蛋白。四磨湯及微生態(tài)制劑。③病因及對(duì)癥治療。④維持水、電解質(zhì)平衡、充足的熱量攝入。⑤遲發(fā)型母乳性黃疸8例未予光療，停母乳后2～3d，黃疸迅速下降正常。經(jīng)治療，治愈387例（99.23%）2例留有殘疾（0.51%），死亡1例（0.25%）。

2 討論

近年來(lái)已有大量資料證實(shí)圍產(chǎn)因素成為新生兒高膽紅素血癥的首發(fā)因素，占35.7%～56.8%[4]。本組病例以圍產(chǎn)因素為首位，與丁國(guó)芳等報(bào)道相符[5]。圍產(chǎn)因素包括：新生兒室息、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、妊娠合并癥，使用催產(chǎn)素引產(chǎn)、低血糖等。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為圍生期宮內(nèi)窘迫或出生后室息及羊水感染導(dǎo)致缺氧，酸中毒可抑制肝酶活性，影響肝臟對(duì)膽紅素的攝取和結(jié)合，使膽紅素生成過(guò)多；而室息后引起的胃腸功能紊亂如胃潴留、嘔吐、腹脹、便秘等可加重黃疸程度。近年來(lái)隨國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率提高，王玲等[6]報(bào)道剖宮產(chǎn)組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率顯著高于非剖宮產(chǎn)組。本組與報(bào)道相符，剖宮產(chǎn)引起新生兒高膽紅素的機(jī)制尚不明確，有可能為麻醉藥通過(guò)胎盤(pán)，到胎兒循環(huán)，引起新生兒紅細(xì)胞壓積增高，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加，膽紅素產(chǎn)生增加有關(guān)。此外國(guó)內(nèi)學(xué)者證實(shí)用催產(chǎn)素引產(chǎn)分娩的新生兒均可導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥，如催產(chǎn)素用量超過(guò)5u以上就有增加新生兒高膽紅素血癥的危險(xiǎn)。胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，新生兒高膽的發(fā)生率越高，這與早產(chǎn)兒肝酶發(fā)育不全有關(guān)[7]。生后早期入量不足，體重下降明顯，導(dǎo)致膽紅素排出延遲，增加膽紅素腸肝循環(huán)而致黃疸加重。所以應(yīng)該積極處理孕期疾病，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少人為催產(chǎn)比例及時(shí)處理新生兒期并發(fā)癥，減少新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生。

本組引起新生兒高膽的第二位因素為感染因素，包括新生兒肺炎、新生兒膿胞疹、臍炎、敗血癥、化膿性腦膜炎等，其發(fā)生機(jī)制是引起紅細(xì)胞破壞，發(fā)生溶血使膽紅素生成過(guò)多。同時(shí)又可抑制肝酶活力，使肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力下降，也可由于肝臟排泄功能障礙而致膽汁淤積。胎膜早破而致感染膽紅素增加也成為共識(shí)，還有TORCH感染。故應(yīng)加強(qiáng)圍生期保健，預(yù)防感染。

G6PD缺乏是我國(guó)南方地區(qū)，特別是廣東、廣西、海南發(fā)病率最高的常見(jiàn)疾病之一［8］。我院地處廣西區(qū)內(nèi)的少數(shù)民族聚居地，本組G6PD缺乏癥檢出率為13.3%，高于中山大學(xué)學(xué)報(bào)報(bào)道的11.5%，占發(fā)病因素第3位。這考慮與環(huán)境及遺傳有關(guān)。其引起溶血的原因主要是由于紅細(xì)胞G6PD酶活性降低和酶性質(zhì)改變，不能維持抗紅細(xì)胞氧化損傷的能力所致。其黃疸出現(xiàn)后進(jìn)展快，發(fā)病早、程度重、出現(xiàn)核黃疸發(fā)生較ABO溶血病高，止前在血清膽紅素較低水平的發(fā)生［9］。本組3例死亡的其中2例是G6PD缺乏癥合并ABO溶血病。本組病例99%治愈，死亡2例均為發(fā)病后到我院時(shí)已頻繁抽搐、呼吸衰竭死亡。

本組ABO溶血病發(fā)病因素居第4位，其致黃疸的程度較重，一旦確診應(yīng)立即光療，重癥者給予靜脈注射免疫球蛋白以達(dá)到阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)FC受體，抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞而達(dá)到降低膽紅素的目的。與G6PD缺乏癥并發(fā)者程度加重，一旦確診立即光療加白蛋白應(yīng)用以阻止膽紅素上升到危險(xiǎn)程度，預(yù)防膽兒素腦病的發(fā)生。

綜上所述，要明確窒息、缺氧、早產(chǎn)、感染、溶血、低血糖、低體溫、剖宮產(chǎn)、催產(chǎn)素引產(chǎn)等因素是促發(fā)膽紅素腦病的主要因素。新生兒血清膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，胎齡及日齡越小，出生體質(zhì)量越低，血清膽紅素超過(guò)一定限度對(duì)新生兒造成腦損壞的危險(xiǎn)性越大［10］。因此治療新生兒高膽紅素血癥時(shí)應(yīng)明確病因，早期光療干預(yù)，對(duì)防止膽紅素腦病及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥至關(guān)重要。

[1] 黃德珉，童笑梅.進(jìn)一步提高新生兒感染性疾病的診療水平[J].中華兒科雜志，2003,41（12）：883.

[2] 王曉平，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：119.

[3] 金漢珍，黃德珉.官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:216

[4] 陳新.新生兒黃疸的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)紅綜述，2007，8（8）：480-481.

[5] 丁國(guó)芳，張?zhí)K平，姚丹,等.正常新生兒黃疸與圍產(chǎn)因素的調(diào)查[J].中國(guó)新生兒學(xué)雜志，2001，4（2）：99-101.

[6] 王玲，陳堅(jiān).剖宮產(chǎn)與新生兒高膽紅素血癥關(guān)系的研究[J].中國(guó)兒童保健雜志，2005，13（4）：297.

[7] 華煜.新生兒高膽紅素血癥256例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009, 15（32）：37.

[8] 陳福雄，張瑤平.還原型輔酶在葡萄糖-6-磷酸-脫氫酶缺乏新生兒黃疸中的作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1997，77（4）：278.

[9] 江劍輝.廣州地區(qū)新生兒G6PD缺乏的早期診斷及防治[J].中國(guó)兒童保健雜志，2000，8（15）：299.

[10] 胡亞美，江載芳，諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)（上冊(cè)）[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：441-443.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.078

546100 來(lái)賓市人民醫(yī)院新生兒科（蘇曉謙 蔣曉梅）