老年人圍手術期猝死原因分析與防范

高魁 托娜

老年人圍手術期猝死原因分析與防范

高魁 托娜

通過回顧近20年8例老年病人圍手術期猝死的臨床資料，探討老年病人圍手術期猝死的原因、防治方法。重視老年病人圍手術期處理，有助于降低猝死的發生。

老年病人;圍手術期;猝死;防范

人口老齡化是當今世界的趨勢。按照以往中華醫學會為我國劃分老年人的界限，大于60歲是一個分界。老年人各臟器儲備功能差，常合并高血壓、心臟病、糖尿病等。手術耐受性差、風險大、病死率高。特別是基層醫院具有本身結構特點，多為綜合外科，能夠開展大部分上腹部手術及基本的專科手術如胸部創傷、肺大泡手術、前列腺手術等，但大部分醫院缺乏針對心腦血管檢查的先進設備及針對心腦血管治療的有效手段、專業隊伍。心血管疾病基本依賴藥物治療。作為基層醫院外科醫師，如何準確評估老年人手術風險，避免圍手術期猝死，是每一位同行應該重視的問題。以下就我院近20年發生的圍手術期猝死8例老年病人做一分析，供同行借鑒。

1 臨床資料

本組病人8例均為男性，最小61歲，最大年齡78歲。8例手術疾病診斷有兩例為大隱靜脈曲張，一例前列腺增生，三例急性壞疽性膽囊炎，兩例結腸癌。8例病人中有四例確診有高血壓、兩例合并冠心病，糖尿病。病例中有一例在術前前夜死亡（有高血壓、冠心病、心功能1級）；其余7例猝死均發生在術后，兩例術后20余小時，兩例術后6天，一例術后8天，一例術后9天，一例術后11天。術后死亡病人共同特點：猝死發生前無明顯“先兆”，死亡發生在發病半小時內，兩例有冠心病，糖尿病史病人，術前心功能評價1級，平時間斷服用“冠心蘇合丸，丹參滴丸等”，糖尿病已停藥數月，空腹血糖8～10mmol/L。術前心電圖有“左前分支傳導性阻滯，電軸左偏”。7例術后病人均恢復順利，都已離床活動，生活自理。8例病人除一例（術前死亡）高血壓、冠心病術前繼續針對心血管用藥外，其余病人圍手術期未使用心血管方面藥物，術后死亡病人7例均使用止血藥。

2 討論

2.1 死亡原因 老年病人猝死原因最常見是心臟意外。本組中有三例術后死亡病人導致醫療糾紛。一例大隱靜脈曲張術后20小時自洗漱間返回病床時突發胸痛、心跳停止，半小時內死亡，經法醫尸檢確診大面積心梗；2例“冠心病、糖尿病”病人經討論死因為心源性猝死。其余猝死病人雖然無明確心臟病史，但從起病至死亡時間及臨床表現符合典型心源性猝死。經本院及上級醫院討論鑒定均同意“心源性猝死”診斷。

2.2 教訓總結 老年病人70歲以上49%合并有高血壓；18%合并有肺部疾病[1]。上海統計60歲以上病人18%合并有糖尿病。而高血壓病人容易導致心腦血管硬化、血液高凝，增加了心腦血管意外的風險。冠心病是決定圍手術期病死率的重要因素[2]，特別是有心梗病史者圍手術期發生心臟意外的可能性較無冠心病者高5～50倍。糖尿病手術風險增加主要是影響傷口愈合，增加感染率。糖尿病導致血管病變會引起組織乏氧，心腦血管意外的發生。圍手術期老年病人焦慮，不能正常進食，活動較少，刀口疼痛刺激，麻醉對循環的影響，不能正常休息入睡，原發病刺激，盲目使用“止血藥物”等，最終會引起機體應激反應如兒茶酚胺釋放，血流動力學不穩定，纖溶系統活性降低，血小板活化導致血液高凝，冠狀動脈斑塊極易破裂，血栓形成，血管阻塞病人猝死[2]。我們對老年病人的特殊性認知不足，缺乏圍手術期正確有效的干預，就會造成老年病人圍手術期意外的發生，最終導致嚴重后果。

2.3 防范措施 通過以上病例分析，我們體會到在日常手術中，每位老年病人都應視為高風險病人。在擇期手術術前準備中必須有心臟及頸動脈超聲檢查，如果提示有心臟動力學改變或頸動脈硬化及斑塊形成者，無論既往有無高血壓及冠心病，一律列入藥物干預對象，至少術前一周開始服用阿司匹林、他汀類藥物，只要沒有β受體阻滯劑應用禁忌，可常規加用，有資料證實動脈硬化病人，即使無高血壓，也可在降壓治療中獲益。一般安全血壓控制收縮壓不低于100mmHg。而冠心病、高血壓病人圍手術期使用阿司匹林、他汀類藥物、β受體阻滯劑等可使術后發生心肌缺血、心梗機率減少，使圍手術期心源性猝死較少44%[3]。對確診高血壓病人，圍手術期降壓首選β受體阻滯劑，ACE及ARB類降壓藥可能更易引起術中低血壓，一般手術當天停用。冠心病病人常規使用他汀類、阿司匹林、β受體阻滯劑，如需介入治療應建議赴上級醫院處理。手術中、術后48小時內建議使用硝酸甘油擴冠。具體用法：硝酸甘油10mg加用50ml鹽水，每小時3ml泵入，依據血壓調節泵入速度，防止冠脈綜合征發生。老年糖尿病人應視為有血管病變人群，除血糖調控外，應常規使用阿斯匹林及他汀類藥物。最后強調詳細反復的術前談話告知，也是降低風險措施之一[4]。只有重視老年人這組特殊群體（想到）；周密的術前準備，正確的圍手術期處理（做到），才能減少圍手術期猝死的發生，最終獲得良好的社會效益。

[1] 徐大軍.老年病人腹腔鏡圍手術期有關問題[J].中華實用外科雜志，2009，29（2）:121.

[2] 任強.心臟猝死20例臨床急救分析[J].當代醫學，2009,15（21）：52-53.

[3] PoLdermans D,Hoes SE,Feringa HH,et al.pre-operati verisk,assessment,and,risk reduction hefore,surgery[J].J Am coll cardiol,2008,51(20):1913-1924.

[4] Hindler k,shaw AD,Samuels J,et al.Improved,postoperative, outcomes,associated with preoperation statin,therapy[J].Anes-thesiolo gy,2006,105(6):1260-1072.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.061

834009 新疆克拉瑪依市第二人民醫院外科 （高魁） 新疆克拉瑪依市第二人民醫院醫務處（托娜）