24～28周早發型重度子癇前期25例臨床分析

孫靜 馬雪楓 張銳 劉格

24～28周早發型重度子癇前期25例臨床分析

孫靜 馬雪楓 張銳 劉格

目的探討24～28周早發型重度子癇前期的臨床特點及妊娠結局。方法對2003年1月～2009年11月25例孕24～28周的早發型重度子癇前期病例進行分析，觀察發病情況，病例特點及妊娠結局。結果25例患者中發生嚴重并發癥10例，其中胎盤早剝6例、視網膜脫落2例、腔隙性腦梗死1例、HELLP綜合征1例；24例患者因疾病進展病情危重終止妊娠，其中剖宮取胎7例、利凡諾羊膜腔穿刺引產術17例，成功引產，且引產過程中無一例并發子癇等嚴重并發癥，圍生兒均死亡，腔隙性腦梗死轉院1例。結論24～28周早發型重度子癇前期對母兒危害極大，需積極處理及時終止妊娠，利凡諾羊膜腔穿刺引產術用于早發型重度子癇前期仍然有效安全。

重度子癇前期；早發型；妊娠結局；臨床特點

早發型重度子癇前期通常指妊娠34周前的重度子癇前期，亦有學者[1]認為孕周定義為32周之前，更能體現病情與母兒結局的相關性，其以發病早、預后差、母嬰并發癥高為臨床特點。目前有學者[2]認為，孕周滿24周不足28周的個別患者經積極治療可期待至28周后，提高圍生兒的生存率，治療方案可視具體情況而定。現將2003年1月～2009年11月我院婦科收治的25例孕24～28周的早發型重度子癇前期患者的臨床特點及妊娠結局總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組初產婦8例，經產婦17例，均為流動人口，其中1例既往有未足月患重度子癇前期而引產的病史，1例4年后正常妊娠。年齡20～41歲，平均（30.5±0.6）歲。診斷標準參照樂杰主編的《婦產科學》(第6版)。納入標準: 孕周為24～28周，血壓≥160/110mmHg，尿蛋白++-++++或大于2g/24h，排除標準：妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合征等。

1.2 臨床特征

本組中收縮壓≥1 6 0 m m H g 2 2例(8 8%)，舒張壓≥110mmHg18例(72%)。明顯自覺癥狀20例(80%)，其中主訴頭痛8例(32%)，頭暈10例(40%)，上腹部疼痛4例(16%)，下腹痛6例（24%）眼花癥狀5例(20%)。24h尿蛋白定量≥2g 22例(88%)，≥5g7例(28%)。

1.3 方法

入院后立即查體，完善各項檢查(包括血尿常規、24h尿蛋白定量、肝腎功能、電解質、凝血功能、心電圖、眼底檢查、超聲檢查等)；治療原則為解痙、鎮靜、降壓、合理擴容、必要時利尿，適時終止妊娠。解痙首選硫酸鎂，首次劑量5g，30min滴完，繼之15g加入生理鹽水中以1～2g/h維持，鎮靜可采用安定片5mg口服，降壓首先采用硝苯地平片，用法為10mg，Q6h，口服，如血壓控制不佳，改用硝酸甘油或硝普鈉靜滴，血液濃縮低蛋白血癥嚴重時，白蛋白擴容，同時速尿利尿。每日監測胎心，隔日一次尿常規，3d復查血常規及肝腎功能，1周復查B超，密切監護母胎情況下盡量延長孕周，如疾病進行性進展或出現嚴重并發癥及時終止妊娠，在利凡諾引產過程中降壓治療的同時繼續使用硫酸鎂解痙。

2 結果

孕婦結局：患者并發癥以肝腎功能改變最為常見，其中18例(76%)低蛋白血癥，9例(36%)肝功能損害，8例(32%)貧血，6例(24%)胎盤早剝，25例(100%)腎功能損害，2例(8%)滲出性視網膜脫落，1例(4%)腔隙性腦梗死，1例(4%)HELLP綜合征。治療過程中17例患者由于血壓控制不佳（波動在160/110mmHg以上）病情加重，給予利凡諾羊膜腔穿刺術引產終止妊娠，并成功經陰道分娩，無一例發生子癇等嚴重并發癥，6例胎盤早剝及1例HELLP綜合征的患者入院后急診行剖宮取胎術，術后產婦均恢復良好，1例患者并發腔隙性腦梗死轉院。

圍生兒結局：圍生兒均死亡。

3 討論

目前認為，國外學者早在20世紀80年代末期就已提出早發型重度先兆子癇(early onset severe pre-eclampsia)的概念[3]。近年來，隨著醫學的發展，對于早發型重度子癇前期的研究更加深入。眾多學者認為其發病越早，病情越重，母兒危害越大。有臨床資料顯示，孕周不足24周的早發型重度子癇前期圍生兒死亡率極高，期待治療并不能顯著改善圍生兒預后，反而增加孕產婦發生嚴重并發癥的風險，目前認為不宜采用期待治療。Gaugler-Senden等[4]研究了26例孕24周前發病的早發型子癇前期患者，期待治療中圍生兒死亡率高達82%，母體并發癥發病率為65%。Hall等[2]認為孕20～24周發病者應終止妊娠。早發型重度子癇前期因發病早，病情嚴重，發現時已屬重度子癇前期同時伴有較多并發癥，較早發生多臟器功能損害，嚴重威脅孕婦和胎兒生命健康，有極高的孕產婦和圍生兒病死率，是婦產科醫師所面臨的棘手問題。如早期終止妊娠以防止孕婦發生嚴重的并發癥，這必將增加因胎兒不成熟所致的圍生兒病死率，即為該疾病治療矛盾所在；延遲終止妊娠的保守治療，旨在延長孕期，減少因胎兒不成熟所致的圍生兒死亡，同時盡量防治孕產婦發生嚴重并發癥。孕周滿24周不足28周的個別患者經積極治療可期待至28周后，提高圍生兒的生存率，治療方案可視具體情況而定；孕28周后的患者，由于目前新生兒學科診治水平的提高，圍生兒的生存率得到一定的保證，可采用積極治療。而我院收治的25例早發型重度子癇前期的患者，除1例轉院外，均因病情危重或疾病進展而終止妊娠，圍生兒無一例存活，24例患者均安全出院。筆者認為，我院25例患者未期待至28周以后與其均為流動人口、文化程度低、經濟狀況差等有關，1例因未足月重度子癇前期的患者4年后正常妊娠，說明并非所有重度子癇前期病史的患者，再次妊娠一定發生早發型重度子癇前期，對于24～28周的早發型重度子癇前期的患者盡早結束妊娠，以減少對孕婦重要器官的損傷。

本組25例早發型重度子癇前期患者入院時均合并有并發癥，其中低蛋白血癥占76%，肝功能損害36%，繼發貧血32%，胎盤早剝24%，腎功能損害100%，滲出性視網膜脫落8%，腔隙性腦梗死4%，HELLP綜合征4%，而HELLP綜合征發病率為4%，較國外報道8%～33.5%[5]差別較大，與樣本量小相關。本組嚴重并發癥以胎盤損害為主。目前認為早發型重度子癇前期源于胎盤病變，主要在于胎盤絨毛血管形態異常，其發病機制包括:①基因多肽性和異常表達，某些遺傳性凝血因子的基因突變(如因子VLeidend的R506Q基因突變)；②胎盤絨毛血管形態學異常，包括胎盤形態學異常、子宮胎盤血管炎、慢性絨毛炎、出血性血管內膜炎等，導致胎盤淺著床、子宮胎盤灌注不良[6]；③胎盤毒性物質釋放增加，如抑制素/尿酸異常增高導致胎盤損傷、胎盤血流減少[7]；④內皮細胞功能障礙和系統性炎性反應指標變化。

對于早發型重度子癇前期的早期診斷關鍵在于認識早發型重度子癇前期的臨床特點。在臨床工作中需關注以下幾點：①規范產檢，對于早期發現尿蛋白可疑陽性的患者，不宜用尿液污染來單純解釋，需復查尿常規，對于高危患者必要時留24h尿蛋白。②加強孕婦學習，認識妊娠生理改變及妊娠病理情況，高度重視眼花，夜間端坐呼吸，上腹部不適等自覺癥狀，有癥狀時及時就診，③對于血壓增高的患者在出現陰道流血時，警惕胎盤早剝的發生。嚴重并發癥并非一定在血壓較高時才發生。在整個治療過程中，6例患者因入院時即發生嚴重并發癥而終止妊娠，18名孕婦因為血壓控制不佳疾病進展而引產。出現不能控制的嚴重高血壓，尤其是舒張壓持續高110 mmHg或者血壓波動較大，有持續性嚴重頭痛、視物模糊等子癇前期癥狀及子癇發作，HELLP綜合征，胎盤早剝，進行性腎功能損害，心肺功能不全，DIC，其中嚴重的母體并發癥如胎盤早剝、HELLP綜合征等是期待治療終止的主要指征。

總之，早發型重度子癇前期危害極大，臨床處理關鍵在于早發現早診斷早治療，對于24～28周早發型重度子癇前期的患者需積極處理及時終止妊娠，以降低孕婦嚴重并發癥的發生率，對于病情進展而需終止妊娠的患者，利凡諾羊膜腔穿刺引產術仍然是一種安全、有效的終止妊娠的方法。通過加強婦幼保健宣傳，提高孕婦對妊娠生理及妊娠病理的認識，定期產檢，做到“三早”原則，以降低早發型重度子癇前期的危害性。

[1]楊孜，李蓉.早發型重度先兆子癇的臨床界定及保守治療的探討[J].中華婦產科雜志，2005，40（5）:302-305.

[2]Hall DR. Early pre-eclampsia: what proportion of women qualify for Expectant management and if not， why not[J].Eur J Obstet Gynecol Rep rod Biol，2006，128(1-2):169-174.

[3]Branch DW，Andres R，Digre KB，et al. The association of antiphospholipid antibodies with severe preeclampsia[J].Obstet Gynecol，1989，73(4)：541-545.

[4]Gaugler-Senden IP，Huijssoon AG，Visser W. Maternal and perinatal outcome of preeclampsia with an onset before 24 weeks' gestation. Audit in a tertiary referral center[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，128(1-2):216-221.

[5]Haddad B，Deis S，Goffinet F，et al.Maternal and perinatal outcomes during management of 239 severe preeclamplsia women between 24 and 33 weeks′gestation [J]. Am J Obstet Gynecol，2004，190(6):1590-1597.

[6]Shenhav S，Gemer O，Sassoon E，et al. Mid-trimester triple test levels in early and late onset severe preeclampsia[J].Prenat Diagn，2002，22(7):579-582.

[7]Itoh Y，Suzuki Y，Yamamoto T，et al.Increase in serum concentrations of inhibin in early onset preeclampsia with intrauterine growth restriction [J].J Obstet Gynaecol Res，2006，32(1):80-85.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.045

518000 廣東省深圳市寶安區婦幼保健院 （孫靜 馬雪楓張銳 劉格）