中藥軟膏在痔切除術后創面愈合中的機理及應用研究

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(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

作為我國傳統醫學的瑰寶，中藥軟膏在治療痔術后仍具有很大發展空間，值得關注、開發與利用。

1 混合痔術后創面敷料要求

臨床上對痔切除術采用開放傷口或縫合傷口都各自堅持而未能統一。該切口為Ⅱ類傷口?？p合切口因增加了傷口的張力，在排便時易引起傷口裂開，可能發生一定感染[1]。因此，目前臨床上對于痔切除術的，仍以采用放射狀梭形切口。其術后創面一般有以下幾種：潮濕型傷口，黃色，傷口表面有脫落的腐痂，滲出液較多；肉芽型傷口，紅色，肉芽組織開始形成；表皮化傷口，粉紅色，傷口表面被一層粉紅色的表皮細胞覆蓋。對潮濕型傷口，換藥是去除傷口上的腐痂，所以這類傷口上的敷料必須有很強的吸濕性。當進入肉芽型傷口后，滲出液開始減少，要求敷料必須對傷口有很好的保護作用，能給傷口保持一個溫暖而潮濕的環境。傷口愈合的最后一個階段是傷口的表皮化，這時傷口已基本愈合，表面開始被一層新的表皮細胞所覆蓋，已不再產生滲出液體，此時新形成的表皮很容易被損傷，所以這類敷料既要保護傷口，又不可過分跟傷口黏在一起[2]。理想創面敷料應具備以下特點：1)能保護創面，不與創面黏連，更換敷料時不會再次損傷創面；2)能為創面愈合提供一個良好的局部環境，主動促進創面愈合；3)無免疫抗原性，不引發排異反應和炎癥；4)制作容易，儲存消毒方便。因此尋找理想痔術后敷料，加快術后創面的快速愈合，為肛腸科醫師和患者所希望的。

2 中藥軟膏促進術后創面愈合的機理

古人云“良工不廢外治”?！夺t學流源》指出：外科之法，最重外治。中藥軟膏是祖國醫藥學中的一個重要組成部分，是祖國醫學中一種獨特的外治療法，充分顯示了中醫中藥的優勢。在混合痔術后促進創面愈合方面積累了大量的經驗。根據混合痔術后肛門切口初期表現為輕微紅腫，發熱，上有少量黃稠滲液，伴便后擦血或滴血，后期切口紅潤。且根據手術后“有傷必有瘀”的觀念，審證求因，中醫辨證：濕熱是其常見的原因，血瘀血熱是基本病理。稟清熱解毒利濕、涼血祛瘀收斂生肌法。用中藥軟膏直達病所，以達到清熱斂濕、消腫止痛、收斂止血、活血生肌功效。同時中藥軟膏具有均勻、細膩、軟滑，稠度適宜、易于涂布、性質穩定、無刺激等特點。在創面上保持潤而不漬和不干燥，并在保護創面的同時實現與外界環境隔離。與新的傷口護理理念——濕性愈合理論[3]有異曲同工之妙，即濕潤的環境能加速肉芽生長和上皮形成[4]，使傷口肉芽組織新鮮。山東醫學院[5]根據中藥分類，證明清熱藥絕大部分具有抑菌作用。中藥軟膏外用抗感染能力強，為創面的生長提供良好的環境，從而起促進愈合作用。大量研究已證明外用中藥在創面愈合過程中起著以下重要的調節作用：促進血液循環，促進成纖維細胞增長，有助于創面生長因子及細胞凋亡的調控[6]。傳統中醫應用的九一丹、八二丹及生肌玉紅膏、紅油膏等，雖然取得了較好的臨床療效，但此類藥物都含有重金屬——汞、輕粉，在人體蓄積有產生慢性中毒的潛在危險，不符合國際用藥規范而逐漸被廢棄。

3 臨床應用

3.1 清熱涼血、解毒利濕類 肖慧榮等[6]對170例混合痔術后患者隨機分為2組，治療組采用了肛門洗劑坐浴、金黃膏(藥物組成：大黃2 500 g，黃柏2 500 g，姜黃2 500 g，白芷2 500 g，膽南星1 000 g，陳皮1 000 g，蒼術1 000 g，厚樸1 000 g，甘草1 000 g，天花粉5 000 g，制成膏)外敷創面換藥，對照組排便后用1∶5 000的高錳酸鉀溶液坐浴，凡士林油紗條外用。結果：治療組創面愈合時間為11～15 d，平均14.5d；對照組為17～43 d平均20.4 d。石榮等[7]將紫白膏(藥物組成:紫草50 g，白及50 g，大黃50 g,煅石膏50 g，冰片2.5 g)運用于濕熱下注型混合痔術后，對照組用馬應龍麝香痔瘡膏換藥,結果紫白膏在創面愈合速度及愈合時間方面優于馬應龍麝香痔瘡膏組。王振彪等[8]將復方黃連膏(藥物組成：黃連、黃柏、紫草、生地黃、當歸尾、薄荷腦、芝麻油)與紫草油紗條分別運用于混合痔外切內扎術后的患者，結果運用復方黃連膏的患者創面愈合時比紫草油紗條組明顯縮短。許冬霞等[9]將600例痔瘡病人隨機分為2組，治療組(300例)術后使用復方四黃膏(藥物組成：黃芩、黃連、黃柏、大黃、紅花、當歸、白芷、冰片、青黛、麻油等)外敷創口，對照組(300例)術后使用馬應龍痔瘡膏外數創口，結果治療組痔瘡創口愈合天數均較對照組短，說明復方四黃青具有促進痔瘡術后創面愈合的功效。周健等[10]運用膚痔清軟膏治療混合痔剝扎術后創面，結果膚痔清軟膏組創面愈合時間、創面肉芽開始生長時間明顯縮短。

3.2 收斂生肌、涼血祛瘀類 何其芬等[11]采用自制復方錫類膏用于混合痔外剝內扎術后，發現能促進皮膚黏膜早期愈合。聶彥豐[12]將復方生肌膏應用于混合痔術后的創面換藥，并與京萬紅痔瘡膏相對比，發現術后創面長出新鮮肉芽組織，復方生肌膏組比京萬紅痔瘡膏組提前2～3 d，療程縮短了2～4 d。呂小平[13]將血竭痔瘡膏用于混合痔術后換藥,對照組外涂馬應龍痔瘡膏，經臨床觀察，創面平均愈合天數，血竭痔瘡膏組平均為15 d，馬應龍痔瘡膏組平均為20 d。王立柱等[14]將龍珠軟膏用于混合痔術后的換藥，發現龍珠軟膏能使傷口的肉芽組織適度生長，生肌收口，加速愈合，并可減少或避免疤痕形成。

4 思考

目前肛腸科混合痔術后用藥有以下問題：1)要么為院內制劑，要么為市場常規藥，如熊膽痔瘡膏、云南白藥痔瘡膏、參蛇花痔瘡膏、復方雙金痔瘡膏、京萬紅痔瘡膏、馬應龍痔瘡膏等，前者中藥的使用多為經驗用藥，尚未得到大規模、大范圍的運用，后者并非真正的痔術后用藥。2)各醫院用于混合痔術后的外用中藥軟膏，多是從術后第一天用至創面愈合。按照中醫理論結合現代創傷修復學理論，痔術后1～3 d內切口分泌物較多，屬于炎癥期，該期換藥的目的是去除傷口上的腐痂。此時運用中藥軟膏，特別是油性軟膏并不是十分的對證。與中醫的審證求因，審因論治不相符，而且與現代創傷修復學的觀點也有不符合處。到肉芽組織增生期和瘢痕形成期，中藥軟膏對證。所以對于混合痔術后換藥，應根據傷口各階段的特點，治療上分清主次，用藥上有所側重。3)目前，用于痔瘡治療商品藥物，軟膏劑主要以原藥材粉末用麻油、蜂蠟為基質制成，約占86%,部分藥材粉末、部分藥物水醇提制浸膏加凡士林、羊毛脂為基質約占12%,完全提取有效部位或成分的僅占2%[15]。4)凡士林軟膏藥物穿透皮膚性能較差，部分人使用后易出現皮膚濕疹、過敏，缺乏水溶性、油包水型軟膏劑。5)中藥軟膏成分的復雜性，其治病機理一直含糊不清，以至于影響了中藥軟膏的發展。因此中藥軟膏必須在繼承傳統中醫理論的基礎上，以現代科技進行系統研究，闡明其治病機理，研發新劑型，建立與國際接軌的質量標準。

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