髖部骨折術后深靜脈血栓形成的綜合預防措施

羅亞秀 崔宗權 周寶珠

深靜脈血栓是骨科最常見也是最嚴重的并發癥之一，好發于下肢，髖部骨折術后也易發生深靜脈血栓。文獻報導，在未采取預防措施的情況下，髖部骨折術后下肢深靜脈血栓的發生率35%～68%，其中約1%～2%會導致嚴重的肺栓塞[1]，由于可繼發致命的肺栓塞、腦栓塞以及遠期的深靜脈功能不全，如何預防深靜脈血栓的發生受到越來越多的關注，陜西省寶雞市人民醫院骨科2008年4月～2010年12月對120例髖部骨折術后患者應用綜合預防措施觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4 月～2010年12月，陜西省寶雞市人民醫院骨科收治髖部骨折患者120例，其中男性42例，女性78例，年齡22～90歲，其中股骨頸骨折88例，粗隆間骨折32例。

1.2 實施方法

1.2.1 健康宣教

護士主動與患者交流，講解下肢深靜脈血栓發生的過程與預防，使患者更好地配合治療和護理。勸導吸煙者戒煙，以免尼古丁刺激血管引起靜脈收縮[2]，禁止飲酒。指導患者進低脂，富含纖維素，清淡易消化的食物[3]，避免高膽固醇飲食，多飲水，以降低血液黏稠度，并保持大便通暢。

1.2.2 病情觀察

嚴格床頭交接班，觀察患肢皮膚溫度、色澤、動脈搏動、腫脹、疼痛的變化，注意腓腸肌壓痛情況，及時給予患者必要的指導。若發現患肢腫脹，應及時通知醫生進行處理。輸液時不宜選擇下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射刺激性的藥物，避免在同一靜脈進行多次穿刺，穿刺部位如出現靜脈炎時應立即重新選擇新的靜脈通道，必要時用靜脈留置針。盡量減少扎止血帶時間，減少局部和遠端血管的損傷。

1.2.3 體位

術后抬高患肢，促進靜脈回流。患側肢體下墊入適當厚度軟墊，但應避免過度屈髖、屈膝，并保證2次/d將肢體放平。

1.2.4 功能鍛煉

術后病人回病房立即進行患肢的肌肉按摩及踝關節的被動運動。肌肉按摩包括小腿三頭肌、股二頭肌、股四頭肌的按摩，按摩方向由肢體遠端到近端，按摩時間10min/h。同時做比目魚肌、腓腸肌的擠壓活動和踝關節被動運動，包括踝關節背伸跖、內、外翻、環繞；以上操作每小時一次，每次10分鐘。

術后6小時麻醉清醒后立即指導病人做股四頭肌等長收縮訓練，一收一縮為一次，每次持續5秒，同時指導患者主動行踝關節背伸跖曲、內、外翻、環繞運動。鍛煉強度以病人能耐受為宜。向患者及家屬宣教鍛煉的目的及意義，使其認識到功能鍛煉的重要性，能自覺主動鍛煉，患者入睡時不進行操作。

術后第一天繼續做股四頭肌等長收縮訓練，每次持續5秒，100次/min。如此反復，既能防止肌肉萎縮，增加肌力，又可增強“肌泵”作用。同時訓練踝關節的背伸、跖屈、內、外翻、環繞運動，促進血液循環，減輕腫脹。同時在運動間歇指導督促病人做深呼吸，每小時10～12次，以增加膈肌運動促進血液回流。

術后第二天進行CPM康復訓練。在患肢無痛狀態下被動運動[4]，起始角度0度，終止角度30度，每天2次，每次60分鐘，在一周之內被動屈膝角度達到或超過90度，以預防關節僵硬，保持肌肉休息時的長度。運動間隙應繼續指導病人加強股四頭肌及踝關節主動功能鍛煉。

指導患者在原有功能鍛煉的基礎上每日增加鍛煉的次數及強度，護士應協助患者行下肢直腿抬高訓練，指導患者行膝關節的屈曲功能鍛煉及下肢直腿抬高鍛煉。鍛煉強度以病人能耐受不感到疼痛為宜。

1.2.5 藥物治療

術后6小時應用低分子肝素鈉4000單位皮下注射，每日一次，連續7天，具有快速和持續的抗血栓形成的作用。

口服抗血小板藥物：最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等，通過抑制血小板聚集及釋放反應，口服抗血小板藥能減少血栓形成的危險性[5]。

口服抗凝藥：主要為香豆素類藥，最常用的為華法林。為預防手術后下肢深靜脈血栓形成，可在術前及術后用藥。需注意的是華法林起效時間一般在服藥后3～4天，因此用藥期間需監測凝血酶原時間(PT)，其國際標準化比值(INR)應控制在2.0～3.0。有學者建議針對不同的手術華法林的用量應不同，對于髖部手術者，華法林劑量稍大些。華法林如過量，其出血的危險性加大，此時可用維生素K1對抗。

2 結果

本組120例患者中，無1例發生深靜脈血栓，出院后進行3個月、6個月、1年追蹤隨訪，督促病人進行適度活動，髖膝關節活動良好，伸髖肌和股四頭肌無萎縮現象。

3 討論

髖部骨折術后深靜脈血栓的形成嚴重影響治療效果，甚至是病人死亡的重要原因之一，同時也給患者帶來極大的痛苦及經濟負擔。自2008年以來，陜西省寶雞市人民醫院骨科對髖部骨折術后患者采取綜合預防措施包括術前進行靜脈血栓知識宣教，術后嚴密觀察病情，進行有效的下肢功能鍛煉，并積極采取相應的預防血栓形成的治療措施，可有效的預防深靜脈血栓形成，達到良好的治療效果，防止并發癥的發生，減少了患者不必要的痛苦及負擔，改善了護患、醫患關系，建立了和諧的醫療環境。

[1]劉艷艷，盧曉蓉，黃瀟湘，等.腦出血并發癱側下肢靜脈血栓形成的原因及對策[J];重慶醫學;2008（10）：1134-1135.

[2]曹雙萍，王芳.術后下肢深靜脈血栓形成的護理[J].基礎醫學論壇，2008，12(3):82.

[3]施卓亞.人工關節置換術后下肢深靜脈栓塞的預防及護理[J].中醫正骨，2008，20(5):71-72.

[4]胥少汀.骨科手術并發癥預防及處理[M].北京;人民軍醫出版社，2002:493-494.

[5]胥少汀,葛寶豐.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社，1998:1865-1866.