21例骨折合并氣性壞疽病人醫院感染管理及護理對策

譚艷慶

氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌侵入傷口引起的一種嚴重的特異性感染，本病的潛伏期一般為1～4d，是傷后最嚴重的并發癥之一。是嚴重組織碾傷、開放性骨折、深層肌肉損傷和組織壞死等嚴重創傷的并發癥。若早期不能及時診斷并進行有效的治療，其傷側肢體致殘、毀損率高，據報道顯示病死率可達20%～40%。2006年6月～2011年3月我院收治的開放性骨折并發氣性壞疽21例患者，經觀察、清創、有效的護理，21例氣性壞疽病人全部保肢成功，未發生醫院感染的病例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例，男性13例，女性8例，年齡29～56歲，均為車禍傷，受傷后跌落污水溝2例；脛腓骨開放骨折19例，上肢開放骨折2例：單側肢體傷19例，雙側肢體傷2例；受傷當天入院17例，受傷后2～3天入院3例，入院前可疑病例1例，其中合并糖尿病5例；患者均有傷肢組織嚴重廣泛碾挫撕裂、套脫傷。臨床表現為傷口劇痛，肌肉壞死，滲出較多，伴惡臭，傷口周圍軟組織高度紅腫，有捻發感，腫脹及發熱。壞死組織細胞學培養，證實屬產氣莢膜桿菌感染。

1.2 治療方法 送手術室進行傷口擴創，局部徹底清創，用30g/L雙氧水大量、持續沖洗，傷口開放，根據藥敏實驗結果，給予青霉素480單位q8h靜脈輸注，甲硝唑，配合中醫中藥，數學、全身支持療法。傷口持續氧氣灌注療法，創口用過氧化氫溶液沖洗濕敷，每天用0.2%過氧化氫溶液及生理鹽水反復沖洗創面。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 詢問病人受傷過程，評估是否有引起傷口局部缺氧環境的因素，如長時間使用止血帶；石膏托包扎過緊；傷口小，深而傷口周圍軟組織嚴重腫脹等，了解傷口的污染程度、深度、大小、是否及時做徹底清創、引流是否通暢、受傷部位或傷肢的感受傷處疼痛的性質、范圍、程度等。

2.1.2 查體 傷口有無氣泡溢出；傷口分泌物的形狀、顏色和氣味；傷口周圍皮膚的顏色、腫脹程度及有無捻發音等；評估病人的生命體征、醫師狀態、皮膚黏膜色澤及溫度。

2.1.3 輔助檢查 了解傷口滲出物涂片及細菌培養的結果；X線檢查、血常規和生化結果。

2.1.4 病人的心理和社會支持狀況 評估病人的情緒反應，病人對接收疾病及家庭經濟支持情況；對疾病康復的信心及配合。

2.2 護理措施 制定相關的工作制度，規范相應的護理措施。

2.2.1 隔離病房的設立 一但確診為氣性壞疽，病人必須住單人病房，而且單人病房的設立應是整個病區的最遠端，不靠工作繁忙區，房間外有醒目的隔離標志及謝絕探訪的標識。病房內不使用中央空調，采取開窗通風換氣；病房內配置易簡單，不屬于病人使用的用品、設備全部移除，病房內配置常用的護理用物：聽診器、血壓計、體溫表、輸液用品、換藥的常用物品、止血帶等；病房內設一個器械浸泡桶、三個黃色防滲漏的雙層污物袋（分別裝生活垃圾、醫療廢物、污衣）；一個銳器盒，病房內物體表面每天用0.5%過氧乙酸消毒液擦拭，室內每天用紫外線消毒1～2次，地面濕式清潔，用0.5%過氧乙酸消毒液拖地，拖布專用，用完后0.5%過氧乙酸消毒液浸泡30min，沖洗干凈，晾干備用。病房門前掛放隔離衣，備放手套、鞋套、貼有“特殊處理”標識的防滲漏醫療廢物袋。

2.2.2 護理的要求 護理工作必須集中進行，盡量縮減參與護理病人的醫護人員；所有參與的醫護人員不得有任何傷口，護理病人時要求戴雙層手套，著隔離衣、褲，戴口罩、帽子、鞋套，護理用品應于護理工作開始前準備，用品量準確，護理病人過程中需要臨時增加用品時，由室外專人向室內人員傳送，避免走動或用品浪費。護理病人的過程中要特別注意防止被針頭等銳氣刺傷。接觸患者及傷口污物后徹底洗刷、消毒雙手，用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒雙手1～2分鐘。一次性帽子、口罩、注射器等用品使用后單獨收集后裝袋焚燒。換藥器械用2%戊二醛溶液浸泡2h后再高壓蒸汽滅菌[1]。布類先用0.5%過氧乙酸浸泡30min后再清洗，然后高壓蒸汽消毒。對污染程度大的布類予以焚燒。排泄物經1:200施康消毒液消毒1h后倒掉[2]。

2.2.3 查對單的要求 需要床邊進行查對的各種治療單必須一式兩份，一份放于治療室，一份拿到病房進行床邊查對；執行治療后放于治療室的工作核對單簽名歸檔保存。

2.2.4 用品要求 與病人接觸的常用物品固定放置室內，每天消毒一次，如體溫計、血壓計、服藥杯，食具等。盡量使用一次性用品，非一次性用品專人使用，每次使用后用消毒液擦拭，病人接觸隔離或出院后按照要求進行消毒；使用過的布類，貼上“特殊處理”標識的雙層黃色塑料污物袋送專職部門進行浸泡、消毒。對污染程度大的布類、換藥的污敷料按規范送專職部門予以焚燒。

2.2.5 傷口分泌物細菌培養的取材要求 傷口細菌培養、一般細菌培養和厭氧菌的培養同步取材、聳肩；取材前用鹽水沖去傷口表面分泌物，然后分別按厭氧菌培養和一般菌培養[3]。要求在傷口創面軟組織處取材，盡量在傷口潛行的深部組織取材。

2.2.6 物品送出病房的要求 使用過的物品，由室內人員向室外人員傳送，并將放入貼有“特殊處理”標識的防滲漏醫療廢物袋及運送專職部門。

2.2.7 接觸隔離標準 連續丹田傷口分泌物涂片未發現粗大桿菌，X線檢查傷口內氣體消失，臨床癥狀消失。

2.2.8 終末消毒要求 病人做徹底清潔衛生后離開病房；病房根據室內空間體積，用過氧乙酸8ml/m3，加熱熏蒸2小時。一切用品及墻壁門窗用1%含氯消毒液擦拭消毒。病床、床頭柜、床旁椅加熱熏蒸2小時后曝曬2小時[4]。

3 結果

21例氣性壞疽病人全部成功保肢，未發生醫院感染病例，1例病人住院期間出現傷口大出血，經止血帶止血，血管結扎止血，病人情況穩定，傷口愈合。

4 討論

4.1 梭菌是導致氣性壞疽的病原菌，以產氣莢膜梭菌為主（60%～90%），而且通常為多種氣性壞疽病原菌的混合感染。氣性壞疽的病原菌在傷口內生長繁殖速度快，1.5%患者可侵入血液循環引起敗血癥[5]。早期觀察、診斷是搶救氣性壞疽病人的關節，一般在首次清創后的8～10小時至數天內，如果患者全身情況很快由平穩轉為惡化，傷肢腫脹速度且張力極大并伴有惡臭味，應考慮到氣性壞疽的可能。

4.2 一旦確診，應立即將患者搬入隔離病房，嚴格隔離管理制度，限制醫護人員的出入及病人家屬的探訪，做好病人的宣教，家屬中如有傷口者，不可進入病房內探訪[6]。

[1]吳在德.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2003:66.

[2]金曉東，胡正昌，王波，等.地震傷后為重患者合并氣性壞疽的綜合治療[J].中國呼吸與危重癥監護雜志，2008,7（4）：258.

[3]王戰朝.現代創傷與急救[M].北京：北京科學技術出版社，1997:105-107.

[4]招呼，厭氧菌和微需氧菌感染與實驗診斷[M].上海：上海科學技術出版社，2005：251.

[5]Murray P，Baron EJ，Jorgensen JH，et al.Manualo fclinical microiology[M].Washington，DC：ASM Press，2003：836.

[6]李香娥，基層醫院急救醫療隱患及應對措施[J]，當代醫學，2010，16（32）：46-47.