門脈高壓大量腹水并腹股溝疝的臨床治療體會

張津瑋

肝硬化發展到失代償期，將有大約一半的患者產生大量腹水，腹水導致的門靜脈高壓常引發腹股溝疝，這時患者已不再是單一的腹股溝疝了，與肝硬化腹水有密切的關系[1]。肝硬化患者失代償期的臨床表現之一就是出現腹水，而肝硬化腹水患者合并腹股溝疝,臨床治療很困難，簡單的腹股溝疝修補后常并發出血、腹水滲漏、疝復發、傷口愈合困難等手術并發癥[2]。我院于2007年3月～2010年3月，共收治38例門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者，均采用非開放性處理疝囊加無張力疝修補術治療，取得滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～2010年3月我院收治門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝住院患者38例，其中男性24例，女性14例，年齡25～72歲，平均年齡（46.8±8.3）歲。肝病病程6至22年，平均病程（10.8±4.2）年。術前肝功能Child-Pugh分級：A級14例，B級20例，C級4例。32例患者伴有不同程度的凝血障礙。

1.2 方法

1.2.1 術前治療 采取加強營養、利尿、保護肝臟、糾正凝血功能障礙、糾正低蛋白血癥、糾正代謝紊亂、感染控制、控制腹水等措施，以改善患者的體質，保護肝臟功能。

1.2.2 術中治療 局部麻醉或硬膜外麻醉，重癥用全身麻醉。采用非開放式處理囊加行無張力疝修補術，依據疝內環口大小選擇適當大小的網狀錐形疝環充填物或網狀補片修補疝環,加強后壁，在精索的層面，腹外斜肌腱膜縫合,術中徹底止血,無活動性出血后依次關閉手術切口，手術后在腹外斜肌腱膜下置皮片，從切口引出，包扎傷口。

1.2.3 術后處理 使用抗生素預防治療7～10天，繼續保肝治療，密切監測肝功能和腎功能的變化，10～12d天后拆線。保持大便通暢，監測腹水情況，通過腹部留置管排腹水，治療并發癥，繼續使用抗病毒藥物。

2 結果

2.1 手術效果 本組38例門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者經術前內科綜合治療后糾正了低蛋白血癥，改善了凝血功能，減少了腹水、降低了腹壓, 所有患者均采用非開放處理疝囊加行無張力疝修補術，全部完成手術治療，手術切口Ⅰ期愈合。

2.2 手術并發癥 本組術后3例出現手術切口疼痛和異物感，2例出現手術切口血腫，2例出現陰囊水腫，1例出現腹水滲漏，經對癥處理后均得到緩解。

3 討論

早診斷、早治療是門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的治療原則，但是當出現門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝時患者門靜脈側支循環的靜脈壁已經比較脆弱，手術過程易引發大出血。傳統手術需要打開疝囊，大量腹水外流，破壞了腹腔內的平衡環境，甚至可能會出現肝性腦病，所以傳統手術風險很高。因此，臨床醫生往往選擇保守治療[3]。我們的體會是依據術前Child-Pugh分級高低確定治療方案，Child-Pugh分級為A和B者早期手術治療，C級者應先進行全面的綜合治療，肝功能達到A級或B級時再采取手術治療。對于出現大量腹水、凝血酶原時間延長、嚴重的低蛋白血癥的患者應特別小心。應先采取內科治療措施保肝、利尿、控制腹水、糾正凝血功能障礙等綜合措施，以配合在最大程度的改善肝功能，再行手術來降低手術風險。

手術過程中，內環的修補和內部薄弱部分的處理是決定成敗的關鍵[4]。肝硬化患者腹水生成，腹壓增加和腹股溝疝的反復突出腹橫筋膜已經非常薄弱松弛，內環顯著擴大，甚至出現部分殘缺[5]。我們采取局部麻醉或硬膜外麻醉，非開放性處理疝囊，達到了保護患者腹腔內環境平衡的目的，然后行無張力疝修補術。使手術本身對患者造成傷害降低到最小，大大降低了手術風險，提高了手術的成功率。本組患者均能順利完成手術，手術切口Ⅰ期愈合。術后3例出現切口疼痛和異物感，2例出現傷口血腫，2例出現陰囊水腫，1例出現腹水滲漏，可能與肝硬化導致的凝血功能障礙有關，經對癥處理均能緩解。

總之，對于門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者，采用術前內科綜合治療，糾正了低蛋白血癥，改善了凝血功能，減少了腹水、降低了腹壓后，采用非開放性處理疝囊加行無張力疝修補術，是治療門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的有效手術方法。

[1]王偉.門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療[J].醫護論壇,2010,7(22)：237-234.

[2]張進峰.門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療體會[J].中國實用醫藥,2010,5(36)：36-37.

[3]朱健.傳統腹股溝疝修補術、疝環充填式無張力疝修補術及腹腔鏡疝修補術的臨床比較[J].臨床外科雜志,2005,13(2)：91-93.

[4]楊景峰.平片無張力修補術治療腹股溝疝106例臨床分析[J].中國現代醫生,2009,47(14)：34-35.

[5]黃建.腰麻和硬膜外麻醉下腹股溝疝無張力修補手術的比較分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(3)：312.