消痔靈注射配合直腸黏膜縫合、肛門緊縮治療重度直腸脫垂

田雪峰，朱 莉

(1.新疆生產建設兵團醫院 中醫科，新疆 烏魯木齊 830002；2.北京中醫藥大學2010級博士研究生，北京 100029)

直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜、直腸全層和部分乙狀結腸向下移位脫出肛門外的一種慢性疾病，中醫稱為脫肛。筆者采用消痔靈注射、直腸黏膜縫合及肛門緊縮治療重度直腸脫垂，療效滿意，現舉例報道如下。

1 病案舉例

患者李某,女，50歲，主因“肛門內腫物脫出20余年加重1年”入院。患者20年前無明顯誘因出現大便時腫物脫出肛門，便后腫物可自行還納，大便規律、排便通暢，無便血及肛門疼痛，無腹脹、腹痛，未予以重視、未做系統治療。1年前脫出癥狀加重，為進一步明確診斷、系統治療來新疆生產建設兵團醫院中醫科，門診以“直腸脫垂”收住院。刻下癥：無發熱、有肛門墜脹不適感，大便不暢，次數偏多，便時腫物脫出肛門外，便后腫物須手助還納，走路、負重時腫物亦可由肛門脫出，無便血及肛門疼痛，時有腹脹，無腹痛，納眠可，小便正常，體質量無明顯減輕。入院專科檢查：視診：(左側臥位)肛門呈散開狀，(蹲位)直腸全層脫出，脫出物長達15 cm，呈圓柱狀，指診：肛門松弛無力，脫出物觸之較韌。完善術前相關檢查，無明顯手術禁忌證，在腰麻下行手術治療。手術過程如下：患者取左側位麻醉成功后，取截石位，常規消毒鋪無菌巾，囑患者用力，做排便動作，讓脫垂的黏膜從肛門脫出，充分暴露脫垂的直腸黏膜頂端，距肛緣約15 cm。1)柱狀結扎+直腸脫垂注射術：以碘伏消毒脫垂的直腸黏膜，分別在截石位3、7、11點距肛緣1.5 cm處縱行鉗夾直腸黏膜，以2/0可吸收線行“8”字縫合至脫出的頂端，以1∶1消痔靈注射液對3個結扎的縫合鏈間松弛的直腸黏膜行黏膜下注射，至局部黏膜凸起變白，共約70 mL；2)肛門緊縮術：將脫出的直腸還納回肛門內，在截石位6、12點距肛緣2 cm處行橫向弧形切口，切開皮膚、皮下組織，暴露外括約肌，以2/0可吸收線在外括約肌行折疊縱行縫合；3)直腸周圍注射術：消毒腸腔，更換手套，在截石位3、9點距肛緣2 cm用腰穿針吸取1∶1消痔靈注射液，穿刺針穿入皮下、皮下組織及坐骨直腸間隙，繼續向前進針約4 cm進入骨盆直腸間隙，此時用另一手食指進腸腔仔細觸摸直腸壁，確保穿刺針沒有穿透直腸壁，注射消痔靈，邊退針邊推藥，使藥液扇形、均勻分布，然后做直腸后間隙注射，取肛門與尾骨皮膚中點進針，以另一手食指引導進針約7 cm，進入直腸后間隙，注射方法同前，3個部位注射藥液總量為50 mL，消毒肛門，以消炎痛栓納肛，抗黏敷料、可吸收止血紗布塞肛，干紗布壓迫止血，膠布固定，留置導尿，術畢。術后前4 d給予抗生素抗感染、補充營養及能量腸外營養支持，控制大便，配合中藥坐浴，中藥補中益氣湯加減方口服。術后第5天自訴有肛門墜脹不適感，考慮為消痔靈黏膜注射后炎癥刺激引起，采用每天給予甲硝唑注射液20 mL及1支慶大霉素混合液保留灌腸以改善癥狀，同時撤除尿管，囑半流質、清淡飲食。術后第6天患者自訴截石位12點橫切縱縫處切口疼痛，拆除手術縫合線，發現切口處有少量膿液流出，考慮為局部感染，給予甲硝唑注射液沖洗，放置引流條，控制感染，此時患者大便自行排出，成形，無便血、黑便，肛門下墜感減輕，無腹脹、腹痛，小便正常，納眠可，囑患者正常飲食。術后第9天患者主動要求出院，此時大便一日一行，成形、排出通暢，肛門墜脹感不明顯。指診：直腸黏膜完整，直腸黏膜及括約肌松弛明顯緩解，偶可觸及消痔靈注射后小結節，準予患者出院。囑患者注意休息，減少活動，堅持用藥鞏固療效。

2 討論

直腸脫垂屬于肛腸科較為嚴重的疾病，臨床表現主要有：脫出、肛門墜脹、便秘、排便不暢、肛門潮濕等癥狀。中醫對于直腸脫垂的認識一般從中氣下陷、腎氣不固、氣血兩虛等方面考慮，西醫目前比較傾向的發病學說一般有兩個，一是滑動性疝學說，另一個是腸套疊學說。隨著人們生活水平和自我保健意識的提高，直腸脫垂在臨床上發病率已逐漸下降，本病例根據1975年衡水會議制定的直腸脫垂的Ⅲ°分型法，屬于Ⅲ°脫垂，屬于重度直腸脫垂，目前對于重度直腸脫垂的治療首選手術，但因為直腸脫垂的原因較多加上患者的個體差異較大，手術方式多種多樣，但手術的復發率在16.8%[1]，并出現有并發癥。

本病例采用直腸黏膜柱狀結扎術可起到直腸瘢痕支持固定的作用，直腸脫垂消痔靈注射術可保證黏膜與肌層固定，肛門緊縮術是為了使松弛的肛門緊縮，使直腸不再脫出、直腸周圍注射術是使直腸與周圍組織產生黏連固定。

術后第5天肛門墜脹不適以及第6天出現截石位12點處橫切縱縫處局部感染，應考慮為術后并發癥。總的來說術后患者恢復較好，入院時不適癥狀緩解，出院前肛門指診療效滿意。當然患者術后9 d出院，觀察時間較短，療效評價還需長期跟蹤隨訪，對于本術式治療重度直腸脫垂的并發癥、術后后遺癥還需大量臨床病例論證。

[1]張有生,李帥.直腸脫垂三聯術[J].中國肛腸病志,2005,25(1):14-15.