張毅教授治療帶狀皰疹經(jīng)驗

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(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.四川省中醫(yī)藥科學(xué)院，四川 成都 610041)

帶狀皰疹是由水痘—帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病，表現(xiàn)為皮膚成簇水皰，呈身體單側(cè)帶狀分布，痛如火燎，好發(fā)于頭面、軀干與四肢。中醫(yī)學(xué)將其稱為纏腰火丹、蛇丹、火帶瘡、蜘蛛瘡，俗稱蛇串瘡。由于該病皮損消退后的疼痛常擴大到皮損范圍之外，持續(xù)數(shù)月，甚至更長時間，嚴重影響患者生活和睡眠質(zhì)量。導(dǎo)師張毅教授運用中醫(yī)內(nèi)外合治法治療帶狀皰疹，有獨到認識，特介紹如下。

1 對臨床分型的補充

1.1 火毒熾盛型 《外科心法要訣》：“癰疽原是火毒生”，若火毒蘊結(jié)肌膚，郁而化熱，外溢于皮膚而發(fā)或肝經(jīng)火毒蘊積，夾風(fēng)邪上竄頭面而發(fā)為帶狀皰疹。辨證要點：皮膚上出現(xiàn)紅色丘疹，灼熱，水皰較少，皮膚紅腫伴疼痛，舌紅苔干，脈洪數(shù)。治宜清熱解毒，方選五味消毒飲，黃連解毒湯加減。若有發(fā)熱可加小柴胡湯和解少陽。

1.2 肝郁化火型 情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，火熱炎上，外溢皮膚而成帶狀皰疹。辨證要點：胸脅、腹部與四肢出現(xiàn)大片紅斑丘皰疹，基底潮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，煩躁易怒，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。宜清熱瀉火，解毒止痛。方選丹梔逍遙散合四物湯加減。皮損發(fā)于肝膽經(jīng)循行部位，濕熱較重，可用龍膽瀉肝湯加減；若出現(xiàn)肝膽實火證，可用瀉青丸清肝瀉火。

2 關(guān)于治法

導(dǎo)師認為，帶狀皰疹可按“瘡瘍”的治療思路，初期“以消為貴”，皰疹已成宜托毒外出，潰后宜補的消、托、補三大法則。在皰疹初期，有疼痛、紅斑特點，正氣充足者可用消法，常用于火毒熾盛型和肝經(jīng)郁熱型，宜清熱解毒、疏肝利濕，方劑如上。對于年老體弱，或有全身不適、疲乏無力、輕度發(fā)熱等前驅(qū)癥狀，多屬正氣衰弱者，宜托：扶助正氣，托毒外出，即“移深就淺”“從臟出腑”，以免毒邪內(nèi)陷。對于這樣正氣不足的患者，氣的推動能力減弱，毒邪不能外達，故疼痛劇烈，所以要用補托法。導(dǎo)師認為要扶正祛邪，才能使毒消而不傷正。小柴胡湯就是托法的代表方。皰疹消退后神經(jīng)痛，是正氣不能托毒外出，邪毒羈留，影響氣血運行，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，所以要使用補法，兼化瘀通絡(luò)、止痛對癥，常選用桃紅四物湯、復(fù)元活血湯、丹梔逍遙散等，活血化瘀，理氣止痛。

3 關(guān)于止痛

帶狀皰疹治療的難點在止痛，導(dǎo)師經(jīng)過長期臨床，結(jié)合基礎(chǔ)治療，總結(jié)性提出：理氣止痛、化瘀(活血)止痛、安神止痛、搜風(fēng)(祛風(fēng))止痛、解毒斂瘡止痛5法，分析如下。

3.1 理氣止痛 肝失疏泄，肝失調(diào)達，肝氣郁結(jié)，氣滯不行，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣血運行不暢而致疼痛；氣郁化火，易灼傷津液。治療時主要疏肝行氣，常見于肝郁化火型患者，故常使用理氣藥物，如枳殼與枳實、木香、郁金和香附。枳殼與枳實味苦、辛、酸、性溫，功效相同。《本草化義》云：“枳實專泄胃實，開導(dǎo)堅結(jié)，故主中脘以治血分，療臍腹間實滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結(jié)胸，通便閉，非此不能也”。現(xiàn)代中藥藥理研究表明二者具有鎮(zhèn)痛的作用。木香辛苦，性溫。《日華子本草》云：“治心腹一切氣……嘔逆反胃、霍亂、泄瀉、痢疾、健脾消食”。現(xiàn)代中藥藥理研究表明木香具有鎮(zhèn)痛的作用。郁金辛苦，性涼。《本草備要》云：“行氣、解郁；泄血、破瘀。涼心熱，散肝郁”。現(xiàn)代中藥藥理研究表明用郁金揮發(fā)油乳劑作人膽囊造影時，無收縮膽囊的作用，具有止痛、抑菌的作用。香附辛苦，性平。《本草求真》云：“香附，專屬開郁散氣……。故通氣甚捷，此則苦而不甚，故解郁居多。”現(xiàn)代藥理研究表明香附具有鎮(zhèn)痛和抗炎的作用。

3.2 化瘀(活血)止痛 血為氣之母，血能載氣，瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)不通，不通則痛。治療時主要活血化瘀，通絡(luò)止痛，常配伍理氣藥物同用。常用辨證中使用的方劑有通竅活血湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、復(fù)元活血湯等。常用藥物有延胡索、川楝子、乳香、沒藥。延胡索味辛苦，性溫。《本草綱目》曰：“行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。”現(xiàn)代中藥藥理研究表明該藥具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠的作用。川楝子苦寒有小毒，現(xiàn)代中藥藥理研究表明此藥有鎮(zhèn)痛作用。乳香、沒藥味苦性溫，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“二藥并用，為宜宣痛臟腑，流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡心胃脅痛，肢體關(guān)節(jié)諸痛皆能治之。”《本草綱目》云：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛、消腫、生肌，故二藥每每相兼而用。”現(xiàn)代中藥藥理研究表明二者具有較顯著的鎮(zhèn)痛作用和更強烈的抑菌作用。

3.3 安神止痛 《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，帶狀皰疹與心的關(guān)系密切。心的生理特性是清凈內(nèi)守，《素問·痹論》也說：“靜則神藏，躁則消亡。”帶狀皰疹皮損消退后疼痛不止，夜不能眠，可加用重鎮(zhèn)安神藥，如四重湯(代赭石、磁石、珍珠母、牡蠣)，代赭石苦寒無毒，《圣濟經(jīng)》云：“怯則氣浮，重則所以鎮(zhèn)之，怯者亦驚也。”磁石的主要成分為四氧化三鐵，味咸，性寒。《本草綱目》云：“治腎家諸痛，而通耳明目。”珍珠母甘咸，寒。《飲片新參》：“平肝潛陽，安神魂，定驚癇，消熱痞，眼翳。”牡蠣咸澀，涼。《藥性論》：“主治女子崩中，止盜汗，除風(fēng)熱，止痛。”現(xiàn)代中藥藥理研究表明以上4味中藥具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎的作用。如果心肝失養(yǎng)者，當(dāng)補養(yǎng)心神，用酸棗仁、五味子。對于久痛不消，郁郁寡歡者可寧心安神用合歡皮和遠志。還可加麝香、冰片、蔥白等醒腦開竅中藥。

3.4 搜風(fēng)(祛風(fēng))止痛 多見于年老體弱的患者，皮損消退后遺留的頑固神經(jīng)痛，常持續(xù)很長時間，疼痛仍不能緩解。中醫(yī)有“久病入絡(luò)”之說。病邪入絡(luò)，一般常用藥難達病所，必須用藥性猛烈之藥方能除頑疾。導(dǎo)師在治療帶狀皰疹頑固性疼痛時善于運用蟲類藥，以搜剔絡(luò)中之邪。一般多使用全蝎研末沖服，湯藥中加上川烏或草烏。全蝎其咸、辛、平，有毒，有祛風(fēng)、定驚、鎮(zhèn)痙之功用。《本草求真》：“全蝎，專入肝祛風(fēng)，凡小兒胎風(fēng)抽搐，大人半身不遂，口眼斜，語言艱澀，手足抽掣，瘧疾寒熱，耳聾，帶下，皆因外風(fēng)內(nèi)客，無不用之。”《成方便讀》：“全蟲色青善走者，獨入肝經(jīng)，風(fēng)氣通于肝，為搜風(fēng)之主藥。”現(xiàn)代中藥藥理研究表明蝎身及蝎尾制劑對動物軀體痛或內(nèi)臟痛均有明顯鎮(zhèn)痛作用；蝎尾鎮(zhèn)痛作用比蝎身強5倍。川烏與草烏作用基本相同,塊根有毒，入藥能祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛。《東醫(yī)寶鑒》：“治風(fēng)濕麻痹疼痛，發(fā)破傷風(fēng)汗。”《本草綱目拾遺》：“追風(fēng)活血，取根入藥酒”。

3.5 解毒斂瘡止痛 帶狀皰疹皮損消退后，余毒未清，毒邪滯留于經(jīng)絡(luò)，氣血運行受阻，氣滯血瘀，不通則通。治療采用清熱解毒斂瘡，活血化瘀，通絡(luò)止痛。常用藥物有梔子、金銀花、連翹、白花蛇舌草。梔子味苦，性寒。朱震亨謂本品能“瀉三焦火，清胃脘血，治熱厥心痛，解熱郁，行結(jié)氣”。現(xiàn)代中藥藥理研究表明此藥具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。金銀花味甘，性寒。《本草綱目》云：“一切風(fēng)濕氣，及諸腫毒、癰疽、疥癬、楊梅諸惡瘡，散熱解毒。”現(xiàn)代中藥藥理研究表明此藥具有止痛、抗炎的作用。連翹味苦，性微寒。《本經(jīng)》：“主寒熱，鼠瘺，瘰疬，癰腫惡瘡，癭瘤，結(jié)熱”。現(xiàn)代中藥藥理研究表明此藥具有鎮(zhèn)痛、抗病毒的作用。白花蛇舌草實乃“清熱解毒”之良藥。《閩南民間草藥》：“清熱解毒，消炎止痛”。 現(xiàn)代中藥藥理研究表明此藥具有增強機體免疫力、鎮(zhèn)痛的作用。

4 外用藥物

帶狀皰疹初期可見皮膚出現(xiàn)紅斑、丘皰疹、簇集性水皰，累累如串珠，局部疼痛者，可用古方(《醫(yī)宗金鑒》)中二味拔毒散(白礬30 g，明雄黃6 g，研成細末)和冰片12 g(須放入乙醇內(nèi)融化)，茶水調(diào)敷患處，每日數(shù)次，不讓藥粉干燥，以免皮膚牽拉，在疼痛的基礎(chǔ)上引起皮膚不適。

導(dǎo)師特別指出：外科外用藥物一定要考慮皮膚對藥物的吸收問題，盡量不選用礦石類藥物。二味拔毒散有些古方使用寒水石或生石膏，但是礦石類藥物研成細末后在皮膚上不易吸收，特別是古代的粉碎技術(shù)，不可能使礦石類藥物達到能夠被皮膚吸收的細度，所以在可以避免的情況下，故盡量不用外用礦石類藥物。經(jīng)反復(fù)思索，改良了二味拔毒散：按照雄黃2、白礬3、兒茶1和冰片3比例組方，采用現(xiàn)代超低溫，微粉粉碎技術(shù)研末，用茶水或涼開水調(diào)搽外敷。

本方的要點在冰片的比例上。收濕斂瘡，解毒止痛效果增強，多年在臨床上使用，收到良好效果。

帶狀皰疹是一種常見病，只要早期、合理、規(guī)范辨證用藥，后遺神經(jīng)痛發(fā)生率很低。導(dǎo)師臨床治療帶狀皰疹，即或是嚴重的病例，仍然堅持使用中藥而不加化學(xué)藥物，只要規(guī)范治療，基本不會發(fā)生后遺神經(jīng)痛，體現(xiàn)了上述經(jīng)驗對臨床的指導(dǎo)作用。