程益春教授治療糖尿病經驗

(山東中醫藥大學附屬醫院 內分泌科，山東 濟南 250011)

程益春教授從事中醫治療糖尿病臨床研究30余年，有豐富的臨證經驗。程老是全國第二三四批名老中醫師承導師，享受國務院政府津貼。筆者有幸跟隨程老學習多年，總結了程老臨證的部分經驗，供同道分享名老中醫的學術精華。現將程老治療Ⅱ型糖尿病及其慢性并發癥的經驗，介紹如下。

1 糖尿病從脾論治

程老總結幾十年的臨床經驗，認為“脾虛”是消渴病重要的病理基礎。上世紀80年代，程老就提出了健脾降糖法治療糖尿病的理論[1]。糖尿病患者多表現為口渴多飲、多尿、消瘦、乏力癥狀比較明顯，其臨床表現為一派津液虧耗之象，程老師認為這是氣化不足所致。人體津液是由精微物質氣化所生，中焦氣化不足，不能化生氣血津液為機體所用，而排出體外；脾主四肢肌肉，故消渴脾虛，疲乏無力，四肢消瘦。另外，一部分中老年發病的Ⅱ型糖尿病患者，并無多飲、多尿、消瘦等癥狀，而表現為形體肥胖，倦怠疲乏，臨床檢查常伴有脂肪肝、高血脂等，程老認為此類患者應辨證為脾不化濕，痰濁內生。因此，對于消渴病的治療，當以益氣健脾為主，并輔以滋陰清熱、化痰除濕、活血化瘀，做到辨病與辨證相結合。

程教授自創“健脾降糖飲”治療脾氣虛弱型糖尿病，方由生黃芪、天花粉、黃連、山茱萸、枸杞子、丹參、葛根、黃精、白術、山藥、雞內金、佩蘭組成。方中生黃芪入脾、肺二經，益氣健脾、補中升陽、善止消渴，為主藥。山藥甘平，補脾胃，益肺腎，《本經》謂其“補中，益氣力，長肌肉，久服耳目聰明”，天花粉微苦、寒，善于清熱生津，消腫排膿，乃“消渴圣藥”，與白術、山藥作為必選之品，輔助主藥黃芪，共奏益氣健脾、養陰生津之效。黃精益氣健脾；葛根升陽生津，除煩止渴，有益氣布液之妙。山茱萸微溫，善于平補陰陽，收澀精氣；枸杞補腎益精，養肝明目，二藥相互促進，共奏固腎培元之效。丹參活血化瘀，有利于氣機的運行，可使補而不滯。諸藥配合，益氣健脾為主，陰陽雙調，扶正固本，標本同治，切合病機，故獲滿意的療效。

2 應用對藥治療糖尿病及慢性并發癥

2.1 生黃芪+天花粉+黃連 本組藥物具有益氣養陰清熱的作用，是程老治療早、中期糖尿病應用頻率最高的一組藥對。針對糖尿病患者初期病機：氣陰兩虛，燥熱內盛，具有直接的治療作用。本組藥物簡潔明確，直入病機，臨床療效滿意。其中生黃芪健脾補氣，固攝津液；天花粉，甘苦酸，涼，入肺、胃經，養陰清熱、生津止渴，是治消渴之要藥；黃連，苦，寒，入心、肝、胃、大腸經，瀉火，燥濕，解毒，在此清中焦胃熱。現代藥理研究[2]證明：治療糖尿病高頻中藥中黃連、黃芪的降血糖效果較好。3藥合用，具有益氣、養陰、清熱之功，是治療氣陰兩虛型糖尿病的經典組合。

2.2 丹參+葛根+瓜蔞 本組藥物的作用在于活血化瘀，尤其適用于糖心病患者，其中“丹參+葛根”這組降糖對藥源于祝湛予教授經驗，已為大家熟知。丹參既能活血化瘀,祛瘀生新，又可養血安神，中醫常有一味丹參功同四物的說法，由此可見一斑；葛根輕揚升發，生津止渴，濡潤筋脈。兩藥參合，相互促進，活血化瘀作用明顯增強，從而達到降低血糖之目的。臨床適用于有瘀血證候的糖尿病及其并發癥患者。糖尿病性心臟病的典型臨床表現是胸悶，但胸痛不明顯，這是因為糖尿病導致的神經損傷引起的，往往不能引起患者的高度重視，失去治療機會。所以程老強調特別重視胸悶的糖尿病患者，以防漏診糖尿病無痛性心肌梗死。瓜蔞，性寒，味甘，微苦，清熱滌痰，寬胸理氣，用于胸痹心痛，《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯至今廣泛應用。

2.3 肉桂+熟大黃+芡實 治療糖尿病腎病的常用藥對。程老師在治療糖尿病腎病時，熟大黃與肉桂的組合有其獨特意義。他認為，肉桂能溫補腎陽、溫通血脈、陰中求陽；熟大黃通腑泄熱，兼能活血。熟大黃與肉桂同煎，且無氣分藥(枳實、厚樸等)并行，泄下力緩，可防暴泄傷正。臨床根據便秘的有無輕重，調整大黃用量。現代藥理研究[3]證明，大黃有降尿素氮之功效，對改善腎功能大有益處，與中醫學排毒理論一致。程老認為，熟大黃與肉桂配伍，一溫一寒，一補一瀉，寒溫并用，補瀉兼施，2藥配伍祛邪不傷正，扶正不斂邪。程老認為，芡實健脾補腎、固攝精微物質，能減少尿蛋白。三者同用，補瀉同施，標本兼顧，為治療糖尿病腎病之常用對藥。

2.4 生黃芪+白芷+全蝎 治療糖尿病濕性壞疽。糖尿病足尤其濕性壞疽，是糖尿病慢性血管并發癥之一，是糖尿病患者致殘的主要原因。糖尿病足須內服與外治結合治療。內服藥中程老特別強調少不了以下3味藥:黃芪、白芷、全蝎。黃芪，托毒生肌，促進新肌肉生長。白芷，祛風，燥濕，消腫，排膿止痛，《日華子本草》：“白芷……補新血、排膿、瘡痍、止痛生肌。”適用于有分泌物排出不暢的瘡口。全蝎，蟲類活血藥物，活血化瘀力量較強，促進下肢血液循環，使藥達病所。《中藥大辭典》載：“全蝎，辛、甘、平，有毒，有祛風、止痙、通絡、解毒之功，治驚風抽搐，半身不遂，口眼 斜，偏頭痛，風濕痹痛。”現常用于治療血管病變。3藥聯用，有祛腐生新，改善血液循環的作用。

程老師應用對藥經驗豐富，對藥之間的關系，有的是作用相互增強，有的是作用互補，也有的是作用相互制約。但是，無論千變萬化，都是在辨證論治的基礎之上。

3 擅用蟲類活血化瘀藥治療慢性血管神經并發癥

糖尿病的各種慢性血管神經并發癥的根本病機在于“久病入絡”“瘀血內阻”，為防止糖尿病的慢性并發癥，活血化瘀法應貫徹糖尿病病程的始終。程老在常規應用丹參、赤芍、桃仁、紅花等植物類的活血化瘀藥的同時，常用蟲類活血化瘀藥物以增強療效。常用的蟲類藥有：全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍、穿山甲等。由于糖尿病的血管病變部位廣泛，多臟器同時發病，一般的活血藥難以到達病變之處，而蟲類藥作用廣泛，藥效較強，臨床療效顯著，常被用于糖尿病各種并發癥，尤其是糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病性心臟病等。李瑩等[4]通過對60例尿微量白蛋白篩查均為陽性的糖尿病腎病和高血壓腎病患者的臨床觀察發現，水蛭素有降低尿中微量白蛋白、改善高凝狀況的作用，對糖尿病腎病和高血壓腎病患者的腎臟有較好的保護作用。含水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣等藥物的通心絡膠囊更是應用于糖尿病心臟、腎臟及下肢血管等多種血管并發癥。尚靜等[5]應用通心絡膠囊治療Ⅱ型糖尿病下肢病變6個月,不但可以改善患者的癥狀，包括發涼、發麻、足背動脈搏動減弱、間歇性跛行等，還可顯著改善踝/肱血壓比和局部血流,同樣達到顯著性差異。陳治淦等[6]應用通心絡膠囊治療42例糖尿病合并冠心病的患者4個月，結果顯示，在常規西藥治療的基礎上，加用通心絡膠囊治療糖尿病合并冠心病、心絞痛，心電圖的改善明顯優于單純西藥治療者。

在應用蟲類藥的同時，程老師常常結合辨證論治，應用具有補氣、行氣、溫陽等作用的藥物與活血化瘀藥并用，如生黃芪、延胡索、川楝子、枳殼、桂枝、附子等，以增強活血化瘀療效。

[1]程益春,錢秋海,毛淳,等.益氣健脾法治療糖尿病的臨床與實驗研究[J].山東中醫學院學報,1994,18(1):21.

[2]金祖漢,王香英,毛培江,等.治療糖尿病高頻中藥的降血糖作用研究[J].中國現代應用藥學雜志,2009,26(4):267-270.

[3]王平,李春雨,沈曉飛,等.大黃水煎液治療慢性腎功能衰竭的實驗研究[J].中藥藥理與臨床,2010,26(5):91-94.

[4]李瑩,崔麗.水蛭素藥物治療尿微量白蛋白為主要表現的糖尿病腎病和高血壓腎病的臨床研究[J].臨床合理用藥,2010,3(22):6-7.

[5]尚靜,楊學瑜,曹雪霞.通心絡膠囊治療Ⅱ型糖尿病下肢病變的觀察[J].中國中醫基礎醫學雜志,2010,16(7):627.

[6]陳治淦,陳小燕.通心絡膠囊為主治療糖尿病合并冠心病42例[J].安徽中醫學院學報,2004,23(5):16-17.