中毒治療的新進展

袁文生，代凌云，望 蓉 張 霞，樊 奇 （ 長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院急診科，湖北 荊州434020）

毒性化合物、藥物、有毒動植物、甚至細菌污染的食物等進入人體達到中毒量均可以引起中毒，所謂中毒 （poisoning）就是上述物質引起的全身性癥狀。毒物的不同，其臨床表現各異，治療方法也不盡相同。所以，一個疑似中毒的患者進入醫院，首先是確定患者是否中毒，是什么毒物中毒，也就是確立診斷；然后就是對患者實施治療。關于診斷，首先我們可以通過對起病經過、健康狀況、職業、飲水、服藥等情況來了解。如果患者清醒，我們可以詢問患者；如果患者處于昏迷狀態，我們可以詢問陪伴人；如果連陪伴人也不了解情況，我們可以前往中毒現場，了解毒源。其次就是根據全身表現和相關實驗室檢查來最終確立。本文著重討論近年來中毒治療的一些新方法，新思路。盡管毒物的種類繁多，進入機體的途徑也不盡相同，但其總的治療原則是：①立即脫離中毒現場；②清除進入人體已被吸收或尚未吸收的毒物；③如有可能，選用特效解毒藥；④對癥治療。本文在闡述總的治療原則同時，結合某些具體毒物中毒處理來作進一步講解。現分述如下。

1 停止毒物接觸

毒物由呼吸道或皮膚侵入時，要立即將患者撤離中毒現場，轉到空氣新鮮的地方。脫去患者衣服，清洗接觸部位皮膚，清洗液可以是清水或者溫肥皂水。毒物濺入眼內，也應立即用清水沖洗。

2 清除體內尚未吸收的毒物

清除胃腸道尚未吸收的毒物對經口進入的毒物中毒最為重要，早期清除毒物可使病情明顯改善。

2．1 催吐

患者神志清楚且合作時，讓患者飲溫水300～500ml，然后自己用手指或壓舌板刺激咽后壁誘發嘔吐。也可以用藥物催吐，如吐根糖漿，阿樸嗎啡。患者處于昏迷、驚厥狀態，吞服石油蒸餾物、腐蝕劑不應催吐［1］。空腹服毒時要先飲500ml溫開水，再施行催吐。

2．2 洗胃

洗胃應在服毒6h內盡早進行，對于吞服強腐蝕性毒物的患者，插胃管有可能引起穿孔，一般不宜進行洗胃。對于急性酒精中毒患者，錢進［2］等認為，洗胃治療較非洗胃治療無優越性，且會增加并發癥，因此不推薦洗胃。此外，驚厥患者插管時可能誘發驚厥，昏迷患者插管時易導致吸入性肺炎，洗胃應慎重。食管靜脈曲張的患者也不易進行洗胃。而對于急性有機磷農藥中毒患者，洗胃應盡早進行，一般在中毒后6h內效果較好，洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復能劑一起應用，緊急時可先用藥后洗胃，而反復洗胃則能夠明顯降低患者病死率，防止反跳等并發癥的發生，縮短病程［3］。洗胃液可根據毒物的種類不同，選用適當的解毒物質，如：①保護劑。吞服腐蝕性毒物后，為了保護胃粘膜，可用牛奶、蛋清、米湯、植物油等。②溶劑。吞服脂溶性毒物如汽油、煤油等有機溶劑時，可先注入液體石蠟150～200ml，使其溶解而不被吸收，然后進行洗胃。③吸附劑。活性炭是強有力的吸附劑，可吸附很多毒物。④解毒藥。解毒藥可通過與體內存留的毒物起中和、氧化、沉淀作用，改變毒物的理化性質使其失去毒性。⑤中和劑。吞服強酸時可采用弱堿如鎂鋁、氫氧化鋁凝膠等中和；強堿可用弱酸類物質 （如食醋、果汁等）中和。⑥沉淀劑。有些化學物可與毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物質，因而可作洗胃劑。

2．3 導瀉

洗胃后，灌入瀉藥以清除腸道內的毒物。一般不用油脂類瀉藥，以免促進脂溶性毒物的吸收。導瀉常用鹽類瀉藥，如硫酸鎂或硫酸鈉15g溶于水內，口服或由胃管注入。使用甘露醇和硫酸鈉等導瀉劑治療，可抑制毒物吸收，促進毒物排泄［4］。

2．4 灌腸

除腐蝕性毒物外，適用于口服中毒超過6h以上，導瀉無效者。抑制腸蠕動的毒物中毒如巴比妥類、顛茄類、阿片類，也適合灌腸。灌腸方法：1%溫肥皂水5000ml連續多次灌腸。

3 促進已吸收毒物的排出

毒物進入血液循環后，立即分布到全身各處，從而產生各種毒性表現，甚至威脅患者生命。現有的促排措施如下。

3．1 利尿

靜脈注射葡萄糖可增加尿量而促進毒物的排出。有少數毒物如苯巴比妥、水楊酸類、苯丙胺中毒，可應用作用較強的利尿劑如呋塞米增加尿量，促進其排出；改變尿液pH促進毒物由尿排出，如用碳酸氫鈉使尿液堿化，可增加弱酸性化合物由尿中排出［5］。

3．2 供氧

一氧化碳中毒時，吸氧可促進碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法，李增民等［6］使用高壓氧治療 （配合綜臺治療）111例急性CO中毒患者，治愈率為89．2%，遲發腦病發生率為3．6%。毒鼠強中毒時，高壓氧 （HBO）能使動脈血氧分壓增高，血氧彌散距離縮短，肝、腎得到充分的氧供，有助于解毒和毒物的排出；能增加椎基底動脈系統血氧供應，改善網狀上行激活系統功能而有促醒作用［7］。

3．3 血液凈化

具體的操作方式有：血液透析、灌流、連續性腎臟替代治療 （CRRT）以及血漿置換等。透析用于清除血液中分子量較小，非脂溶性毒物；灌流則是讓血流通過裝有活性炭或樹脂的灌流柱，毒物被吸附，血液重新回體內；CRRT則具有血流動力學穩定的特點；血漿置換對于無論是游離或與蛋白結合的毒物，都有很好地療效。肖桂林等［8］對重度乙醇中毒昏迷患者采用血液透析治療，治療組21例患者均只透析1次便完全緩解 ，而且在20～36h內出院。血液透析法可迅速排出體內乙醇，將乙醇對機體細胞的影響降到最低程度，迅速促醒患者，減少并發癥的發生率。在搶救急性乙醇中毒危重患者方面血液透析治療較納洛酮治療優越，是搶救急性乙醇中毒危重癥的好方法［9］。百草枯 （paraquat，PQ）中毒時，有報道血液灌流對PQ的清除是血液透析的5～7倍，故對PQ中毒時首選血液灌流。但Hampson發現只有在患者體內的PQ濃度尚處于臨界水平時進行血液灌流才可能有效，如果患者血中PQ濃度超過3mg／kg，無論中毒多長時間、何時進行血液灌流，單次或重復血液灌流，均不能改善患者的預后［10］。急性有機磷農藥中毒時，因有機磷屬于分子量大、非水溶性、與蛋白質結合的毒物，適合血液灌流［11］。國內研究發現，血液灌流應在早期進行，因早期在毒物剛進入血液時有一高峰濃度，此時進行治療，能夠大量地清除毒物，因此效果也最好［12-13］。因毒物在血液中有再分布的特點，故必須反復進行血液灌洗［14］。血漿置換可以迅速地置換掉游離或與蛋白質結合毒素的血漿，輸入的新鮮冰凍血漿還能補充有活性的膽堿酯酶，替代老化酶，有利于病情恢復［15］。毒鼠強是急性中樞神經興奮性殺鼠劑，無特效解毒藥，主張及早血液凈化，快速清除體內毒物。目前多采用血液灌流，有學者認為血液灌流聯合持續靜脈-靜脈血液濾過因持續清除毒物可避免血液灌流后毒物濃度反跳，單次血液灌流2h可清除血漿毒鼠強濃度的34%，間隔24h重復灌流，平均4．5次，可清除血漿毒物的90%［16］。毒蕈毒素在體內與免疫球蛋白和RNA聚合酶形成緊密的特大分子復合物，嚴重損害人體肝、腎、心臟及中樞神經系統，患者多死于嚴重肝衰竭。因毒素在體內形成大分子復合物，多采用PE療法。國內報道MARS聯合PE的效果優于HP聯合PE，后者效果優于HP聯合HD［17］。總之，急性毒物中毒，是否需要血液凈化，采取哪種凈化方式，是單用還是聯合應用，需要視情況而定。

4 特殊解毒藥的應用

4．1 金屬中毒解毒藥

此類毒物中毒多采用螯合劑治療，常用的有氨羧和羥羧螯合劑，具體有：依地酸鈉鈣、二巰丙醇、二巰丙磺酸鈉等。此類解毒藥物進入人體后，與某些金屬形成無毒的、難解離的但可溶的螯合物由尿排出。肝豆狀核變性就是因為銅沉積于組織、器官中引起中毒，二巰丙磺酸鈉有促進銅排泄的作用，國內學者用其治療肝豆狀核變性取得了較好的排銅效果［18］。此外，二巰基丙磺酸鈉還可用于治療毒鼠強中毒，其作用機制可能是通過與毒鼠強競爭GABA受體，而恢復正常的神經生理性能［19］。

4．2 高鐵血紅蛋白解毒藥

亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒可引起高鐵血紅蛋白血癥，臨床突出的表現是皮膚、粘膜紫紺。靜脈注射美蘭可使紫紺迅速緩解［20］。

4．3 氰化物中毒解毒藥

該類毒物中毒國內一般采用高鐵血紅蛋白形成劑，如亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉 （NaNO2）或4-DMAP與供硫劑Na2S2O3，配伍使用，急救效價高。國外有一種稱為Lilly抗氰藥盒，也是采用類似配方［21］。

4．4 有機磷中毒解毒藥

抗膽堿能和肟類復能劑的聯合應用在有機磷農藥中毒藥物治療方面仍然是經典組合、最佳組合。抗膽堿能藥物首選阿托品，總體原則是：早期、足量、反復、持續和在觀察中用藥。最近新研制的一種抗膽堿能藥物鹽酸戊乙奎醚 （又稱長效托寧），對中樞M受體、N受體和外周 M受體均有作用，作用比阿托品強，其選擇性作用于M1、M3受體型，對M2受體亞型作用極弱，作用時間較長，毒副作用小，無加快心率的不良反應［22］。國內外臨床常用肟類復能劑有：解磷定 （PAM-I）、氯磷定 （PAM-Cl）、甲磺磷定 （P2S）、雙復磷 （BUH6）和雙解磷 （TMB4）。國內推薦使用的肟類復能劑是氯磷定，因其使用簡單、安全、高效。

4．5 中樞神經抑制劑解毒藥

較為典型的有納洛酮和氟馬西尼。納洛酮是阿片受體拮抗劑，能拮抗β-內啡肽對機體產生的不利影響，對急性酒精中毒有催醒作用［23］，并且對鎮靜催眠藥如地西泮等中毒也有解毒作用。氟馬西尼主要用于苯二氮卓類中毒的解救。

5 對癥治療

很多急性中毒并無特殊解毒療法，即使有些毒物中毒有相對特異的解毒藥，也難免會出現各種并發癥。因此，對癥支持治療就顯得十分重要。所以，一個急性中毒患者，要密切觀察患者神志、呼吸、心率、脈搏、血壓等情況。中毒嚴重，出現昏迷、肺炎、肺水腫、循環衰竭、呼吸衰竭以及腎衰竭等，要采取積極有效的搶救措施。昏迷者應保持呼吸道通暢，維持呼吸、循環功能；并發感染時適當使用抗生素；驚厥時應使用抗驚厥藥物；腦水腫時，使用甘露醇脫水；呼吸、循環衰竭，要采取各種措施積極應對。

6 展 望

隨著醫學科學的不斷向前發展，會有越來越多的新療法和較為特異的解毒藥面世。ACEI和ARB主要用于高血壓和心力衰竭的治療，現在卻發現其具有抗纖維化的作用，可用于百草枯引起的肺纖維化，在輻射和博來霉素介導的肺纖維化動物模型中發現使用ACEI或ARB均能使纖維化得到改善［24-25］；水楊酸鈉、超氧化物岐化酶用于百草枯中毒，與其抗氧化、抗炎癥反應和阻止細胞凋亡作用有關，對百草枯肺毒性有抵抗作用［26］。磷酸三酯酶 （PTE）催化裂解有機磷酸酯化合物中的磷-氟鍵，從而使毒劑失去活性；純化膽堿酯酶與血液中游離的有機磷酸酯結合，經機體代謝后排出體外［27］，等等。總之，這些新療法有待于我們去探討，新的特異解毒藥有待于我們去發掘，以便更好地造福于人類。

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