急診超聲診斷輸尿管中下段結石的技巧

周素芬，尹家保，謝蕓竹（湖北醫藥學院附屬襄陽醫院 襄陽市第一人民醫院超聲科，湖北 襄陽441000）

在急診病人中，相當一部分即為輸尿管結石，以夜間急診最為多見，占急診病人的70%～80%，而中下段結石約占60%～70%，多以腰腹部疼痛而就診。超聲以簡便、快捷、準確的優勢為首選檢查方法。但輸尿管中下段結石顯示較困難，再加上病人急診入院，絕大多數未充盈膀胱，故利尿法、清潔灌腸、口服蓖麻油等方法受到限制，檢測難度增加。筆者對我院2008年5月至2010年12月收治的134例急診輸尿管中下段結石患者進行B型超聲檢查分析，現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組134例病例均來自我院2008年5月至2010年12月收治的夜間急診病人，以腰腹部劇烈絞痛就診者111例，占83%；以血尿就診者23例，占17%。年齡23～65歲，均經靜脈腎盂造影、逆行輸尿管造影、X線、體外震波碎石證實為中下段結石。

1.2 儀器

GEloglq200型超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5MHz。

1.3 方法

對膀胱充盈者，先看患者有無腎盂積水，對有積水者從上至下尋找，對無腎盂積水者，從輸尿管膀胱出口處逆行尋找。對膀胱未充盈者，在髂血管區辨認輸尿管第二段生理狹窄區有無擴張，以確定追蹤方向，即狹窄部位重點尋找。追蹤時配以適當的體位及探頭旋轉、滑行、加壓及其它輔助手法。

2 結 果

急診134例輸尿管中下段患者中，B型超聲檢出93例下段結石，占69%；檢出16例中段結石，占12%；未檢出25例，占19%，其中后經復查檢出者6例。

3 討 論

輸尿管結石一般均由腎結石沿輸尿管下移而形成，下降過程中可因嵌頓引起輸尿管痙攣，產生腎絞痛，結石多嵌頓于腎盂輸尿管交界區、輸尿管跨越髂總動脈處和進入膀胱處[1-2]。輸尿管中下段結石時多表現為擴張的輸尿管突然中斷，在動脈和伴隨靜脈前方可顯示管狀結構及其內部的強回聲團結石回聲[3]。故有腎盂積水者檢出率高，但輸尿管中下段結石因腸氣、肥胖等影響多不易探出，X片亦檢不出陰性結石。但結石的具體部位及大小，追蹤復查結石的位置、大小變化均對臨床治療方案有及其重要的意義，故應盡力提高檢出率。

體會：①熟悉解剖結構。為提高輸尿管結石的檢出率，必須熟悉掌握輸尿管的解剖走行特點[4]。中下段又稱盆段、壁間段。盆段沿盆腔側壁向下后外方走行，壁間段指斜行在膀胱壁內的輸尿管[5]。②先看兩邊，再看中間。即先看有無腎積水，有則沿積水的腎盂向下滑行，顯示輸尿管腎盂連接部，再向下滑行直至受髂嵴影響為止。從上至下追蹤不到結石或無腎積水者應逆行向上追蹤，可通過噴尿現象或觀察膀胱壁稍隆起處尋找輸尿管膀胱出口處，此處膀胱壁內段的結石檢出率可達100%，膀胱充盈尿液量僅需10ml即可。無腎積水的輸尿管結石約占到40%，其中80%位于下段。若一頭一尾兩邊均探測不到，則看中間。先找到髂總動脈末端或髂外動脈，再找其前方的輸尿管橫斷面，旋轉60°找到輸尿管長軸即顯示為第二狹窄部。③體位：仰臥位、側臥位、俯臥位均可。首選側臥位檢查，至輸尿管顯示困難時體位改為側臥位45°甚至仰臥位下腹部掃查。上述體位均顯示不佳時可嘗試俯臥位冠狀切面檢查。必要時腹下墊枕頭使腰部平坦。④探頭方向技巧：連續滑行掃查，不脫離腹壁，適當加壓，配合側臥位45°體位下顯示率會增加。從上延續追蹤至第一生理狹窄處后，可改變探頭方向，逆時針旋轉45°，探頭向后上方加壓，即可繼續顯示擴張的輸尿管向下探查至中下段，約在臍旁2cm沿縱斷方向向下走行。⑤于盆腔兩側先加壓而后減壓處理后立即檢查可觀察到結石的逆蠕動，也可適當提高中下段結石的檢出率。⑥抓緊急診腎絞痛發作的有利時機可提高檢出率。

上述檢查的一些小技巧可供基層醫生參考，隨著工作經驗的積累及操作手法的熟練，輸尿管結石的檢出率一定可以提高，但仍然需要注意的是需與精囊腺結石及氣體的鑒別。

[1]李治安，李建國，劉吉斌 .臨床超聲影像學 [M].北京：人民衛生出版社，2006：1122-1123.

[2]唐杰 .臨床醫生學超聲 [J].中國臨床醫生，2004，32（8）：59.

[3]字秀梅 .腹部超聲診斷輸尿管中下段結石的操作體會 [J].中國醫藥指南，2010，8（27）：128.

[4]曹海根，王金銳 .實用腹部超聲診斷學 [M].北京：人民衛生出版社，2003：519.

[5]姜玉新，王志剛 .醫學超聲影像學 [M].北京：人民衛生出版社，2010：228.