顱內(nèi)感染行蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流臨床分析及護(hù)理體會(huì)

李群英

(監(jiān)利縣第二人民醫(yī)院外科，湖北 監(jiān)利 433325)

顱內(nèi)感染行蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流臨床分析及護(hù)理體會(huì)

李群英

(監(jiān)利縣第二人民醫(yī)院外科，湖北 監(jiān)利 433325)

目的：探討顱內(nèi)感染行蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流的臨床療效與護(hù)理體會(huì)。方法：顱內(nèi)感染42例，采用改進(jìn)的蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流法(用中心靜脈導(dǎo)管置管，依次連接輸液延長(zhǎng)管、三通及引流袋)治療。結(jié)果：通過蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流后患者病情均有不同程度改善，臨床治愈34例，死亡5例，自動(dòng)出院3例。結(jié)論：改進(jìn)的蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流法可減少引流管堵管率，減輕護(hù)理工作量，有效提高顱內(nèi)感染治療效果。

顱內(nèi)感染；蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流；護(hù)理

顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科比較常見的并發(fā)癥之一，其治療也是臨床上棘手的問題。蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流是一種安全、有效、微創(chuàng)治療顱內(nèi)感染的方法。臨床上多采用硬膜外穿刺，常規(guī)穿刺成功后，用硬膜外麻醉管作引流管進(jìn)行持續(xù)腦脊液引流，但術(shù)后持續(xù)引流堵管率較高[1]，影響治療效果。我院2009年1月至2010年12月收治顱內(nèi)感染42例，采用改進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流法(用中心靜脈導(dǎo)管作引流管依次連接輸液延長(zhǎng)管、三通及引流袋)取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

患者42例，男25例，女17例。年齡5～64歲，平均年齡(42.6±16.8)歲。其中顱腦外傷術(shù)后感染30例，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后感染2例，后顱凹腫瘤術(shù)后感染1例，經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后感染2例，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后感染2例，顱腦外傷合并硬膜下積液術(shù)后感染1例，高血壓腦出血術(shù)后感染4例。該組患者均有體溫超過38.5℃ 3d以上，持續(xù)引流收集腦脊液3次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示腦脊液白細(xì)胞高于20×106個(gè)/L，且排除腰背部皮膚感染等腰椎置管禁忌證。

1.2引流方法

患者取左側(cè)臥位，選取腰3-4或腰4-5椎間隙為穿刺點(diǎn)，用中心靜脈導(dǎo)管置管，導(dǎo)管穿刺皮膚出口處下墊紗布避免折管，依次連接輸液延長(zhǎng)管、三通及引流袋，保持引流裝置密閉性。各連接處用無菌透明敷貼包裹，并用敷貼將導(dǎo)管與脊柱垂直固定，再將延長(zhǎng)管用3M敷貼外固定，以防滑落，方便患者翻身。引流管(延長(zhǎng)管)固定于床旁輸液架，以穿刺點(diǎn)為零點(diǎn)，引流管的高度高于穿刺平面8～10cm，根據(jù)測(cè)得的腦脊液壓力和腦脊液引流量調(diào)整引流管高度。持續(xù)引流4～7d，一般留置時(shí)間為5～6d，病情嚴(yán)重可延長(zhǎng)至2周或更長(zhǎng)時(shí)間，引流量為150～200ml/d，最大引流量不超過300ml/d。同時(shí)常規(guī)使用脫水、抗感染等治療。

1.3治療結(jié)果

引流管放置時(shí)間6～17d，其中4例置管時(shí)間超過2周后更換再次置管。腦脊液培養(yǎng)提示：金黃色葡萄球菌感染6例，銅綠假單孢菌感染4例，白色念珠菌感染2例，糞腸球菌感染2例，隱球菌感染1例，余培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。通過應(yīng)用易于透過血腦屏障藥物如：磺胺類、頭孢類、再加上持續(xù)引流腦脊液，鞘內(nèi)給藥，感染多能控制。本組3例老年患者因并發(fā)肺部感染繼發(fā)功能衰竭死亡，2例肥胖患者并發(fā)氣管套管脫落引起廣泛皮下氣腫導(dǎo)致死亡，3例因經(jīng)濟(jì)原因選擇自動(dòng)出院，余34例患者均達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1引流管觀察與護(hù)理

在持續(xù)引流中，保持引流管通暢，是治療顱內(nèi)感染成功的關(guān)鍵。臨床護(hù)理中應(yīng)注意觀察腦脊液的顏色、性質(zhì)和量，同時(shí)行腦脊液常規(guī)及生化檢查。根據(jù)患者病情和腦脊液引流情況調(diào)整引流管的高度，嚴(yán)格控制流速。給患者更換體位時(shí)，避免引流管彎曲，保持引流通暢，注意引流管位置是否高于穿刺口，以免發(fā)生逆行感染。一旦發(fā)現(xiàn)引流不暢，及時(shí)通知醫(yī)生，在無菌操作下用注射器從側(cè)管抽吸或用生理鹽水沖洗。對(duì)躁動(dòng)患者加約束帶，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，防止?fàn)坷罢`拔引流管。規(guī)范病房管理，減少探視和人員流動(dòng)，注意無菌操作，穿刺處每天消毒，因患者煩躁等情況，敷貼易松動(dòng)潮濕，應(yīng)及時(shí)更換。

2.2并發(fā)癥觀察與護(hù)理

持續(xù)引流的常見并發(fā)癥及處理有：①低顱壓綜合征。當(dāng)患者改變體位，頭部高度發(fā)生變化時(shí)，引流速度不加以控制，引流過度可導(dǎo)致低顱壓，表現(xiàn)為頭疼，頭抬高時(shí)頭痛加重，嚴(yán)重可導(dǎo)致意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，因此觀察引流速度很重要。持續(xù)引流過程中要保持均速外滴，引流管末端要高于穿刺平面，一般控制流速應(yīng)在15～20ml/h，調(diào)節(jié)引流高度，保持每日腦脊液引流量在280ml左右。本組在保持有效引流下，均未引起低顱壓癥狀。②引流管堵塞。在持續(xù)引流中防止因?qū)Ч芪恢貌患咽挂鞴軓澱郏X脊液肉眼觀察中有絮狀物，從而使引流導(dǎo)管堵塞。臨床中通過沖洗可以減少其發(fā)生，必要時(shí)重新更換引流管。③穿刺點(diǎn)腦脊液漏。部分患者感染嚴(yán)重使得帶管時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管穿刺部位周圍組織發(fā)生炎性反應(yīng)，穿刺點(diǎn)擴(kuò)大，致使引流口有腦脊液滲出液流出。引流期間注意觀察引流口有無滲液，拔除引流管后注意局部加壓，促進(jìn)引流口愈合。④引流逆行性感染。由于持續(xù)引流使顱腔與外界相通，在一定程度上增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。隨著引流管置入時(shí)間的延長(zhǎng)，引流管周圍易出現(xiàn)滲出液，如不及時(shí)處理，可引起逆行性感染。護(hù)理上應(yīng)在更換引流袋，穿刺部位消毒時(shí)嚴(yán)格無菌操作，搬動(dòng)患者時(shí)，暫時(shí)關(guān)閉三通，以防引流液逆流。

3 討 論

以往臨床上采用常規(guī)方法穿刺，用硬膜外麻醉管作引流管進(jìn)行持續(xù)腦脊液引流，術(shù)后引流管堵塞率較高[1]，易產(chǎn)生神經(jīng)根疼痛[2]。朱美琴等[3]新改進(jìn)的蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流法，采用中心靜脈導(dǎo)管置管，依次連接輸液延長(zhǎng)管、三通及引流袋，此方法可減少引流管堵塞率，減少反復(fù)腰穿帶來的痛苦和局部創(chuàng)傷再出血及感染的機(jī)會(huì)。本組患者通過蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流后病情均有不同程度改善。主要表現(xiàn)為：①蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流使感染的腦脊液持續(xù)引流至體外，促進(jìn)腦脊液分泌，同時(shí)起到對(duì)有炎癥的腦脊液沖洗作用，縮短病程，利于患者康復(fù)。②操作簡(jiǎn)單，減少反復(fù)腰穿帶給患者的痛苦。③引流速度均勻，可控制引流量，觀察引流液顏色，隨時(shí)留取腦脊液標(biāo)本送檢，動(dòng)態(tài)了解顱內(nèi)感染的發(fā)展情況，及時(shí)調(diào)整抗生素的應(yīng)用。

綜上所述，對(duì)于顱內(nèi)感染患者行蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦脊液量、性質(zhì)等來選擇敏感抗生素，可減少低顱壓、腦脊液漏、引流管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)通過加強(qiáng)護(hù)理保持引流量及引流管通暢，可取得較好的臨床效果。

[1]郭予大，李國平，游潮，等. 改良持續(xù)腰池引流治療SAH的臨床研究[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2004，19(2)：192-193.

[2]俞小玲，王巍. 腰脊髓蛛網(wǎng)膜下隙置管引流并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(2)：25-26.

[3]朱美琴，丁耀，董娟，等. 腰椎穿刺置管持續(xù)腰池引流方法的改進(jìn)[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(11)：34-35.

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.03.079

R473.6

A

1673-1409(2011)03-0172-02

2011-01-09

李群英，女，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。

[編輯] 一 凡