圍手術期360例患者抗菌藥物預防應用調查分析

申獻玲 >譚柱林

(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院藥學部， 湖北 荊州 434000) (長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院美容科， 湖北 荊州 434000)

圍手術期360例患者抗菌藥物預防應用調查分析

申獻玲 >譚柱林

(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院藥學部， 湖北 荊州 434000) (長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院美容科， 湖北 荊州 434000)

目的:了解醫院外科圍手術期患者抗菌藥物的應用情況。方法:對醫院2010年7月至12月的360例外科圍手術期Ⅰ類切口患者的用藥情況進行回顧性分析。結果: 360例Ⅰ類手術患者中頭孢菌素類應用頻率最高,其次依次為氟喹諾酮類、硝基咪唑類及克林霉素類。結論:圍手術期抗菌藥物選擇合理率過低,Ⅰ類清潔手術術后抗菌藥物使用時間過長,應加強臨床醫務人員圍手術期抗菌藥物合理化使用的意識,有效地降低圍手術期切口的感染率和耐藥菌的發生率。

圍手術期; 抗菌藥物; 調查分析

抗菌藥物是目前醫院應用最廣泛的藥品種類之一，隨著新品種不斷涌現，耐藥菌的增加及細菌耐受性的增強，抗菌藥物的合理應用也日趨重要。為了解我院圍手術期預防性使用抗菌藥物及切口感染情況,現對我院2010年360例清潔切口手術病例的病案資料進行回顧性調查分析,為我院抗菌藥物的合理使用和規范管理提供科學的理論依據[1]。

1 資料來源與方法

1.1資料來源

抽取本院2010年7月～12月全部手術科室清潔手術住院患者的360份手術病歷。其中男性248例,女性112例。年齡1～80歲。平均住院時間8.39d。

1.2調查內容

采用回顧性調查分析方法對每份入選病例逐項填寫我院自制的圍手術期抗菌藥物使用及切口感染情況調查表。內容包括患者姓名、住院號、性別、年齡、入院時間、出院時間、病史及既往史(基礎疾病及過敏史)、入院診斷、手術名稱及日期、切口類型和術前、術中、術后抗菌藥物使用情況(藥物名稱、藥物類型、使用目的、給藥方式、首次使用時間、持續使用時間、聯合用藥)及醫院感染、標本取材、送檢等情況。

1.3抗菌藥物使用合理性判斷標準

參照國家衛生部發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》及本院抗菌藥物合理使用管理規定[2]，結合醫院臨床實際情況，判斷抗菌藥物使用合理與否及其不合理用藥的表現形式。見表1。

表1 外科圍手術期預防性應用抗菌藥物的合理應用評價標準

2 結 果

2.1抗菌藥物品種、類別及使用率

表2 抗菌藥物的種類及使用頻率

在360例手術患者中,抗菌藥使用率為100%,使用總例次為360次。共涉及抗菌藥物品種7大類38個品種。頭孢菌素類應用頻度最多,占31.77%;其次為氟喹諾酮類(20.44%)；再次為硝基咪唑類(15.11%)。各品種的使用率見表2。

2.2抗菌藥物預防性應用情況

在360例手術患者中，術前0.5～2h應用抗菌藥物102例，占28.33%;術中或術前當天使用抗菌藥物97例，占26.94%；術前>1d術后使用抗菌藥物161

表3 抗菌藥物預防性應用的合理性評價

例，占44.72%。術中≥3h追加抗菌藥物46例，占12.78%；術中≥4h追加抗菌藥物232例,占64.44%；應追加抗菌藥物而未用者82例,占22.78%。術后抗菌藥使用率為100%，用藥療程24h的45例,占12.5%。用藥療程1d以上的315例,占87.50%。聯合用藥31例，比例為30.39%；其中不合理聯合用藥13例，占聯合用藥患者的41.94%。見表3。

2.3抗菌藥物不合理應用情況

表4 抗菌藥物不合理使用情況

在360例病人中,不合理應用172例，比例為47.78%。其中用法、劑量不正確為29.07%；選藥不當或超級使用為20.35%；用藥時機不當為13.95%；療程過長為11.63%；頻繁更換藥物為9.30%；聯合用藥不當為7.56%；溶媒種類或體積不當為5.81%；重復用藥為2.33%。見表4。

2.4聯合用藥情況

在360例病人中,使用1種抗菌藥物的224例，占62.22%;使用2種的102例，占28.33%;使用3種的26例，占7.22%;使用4種的7例，占1.94%;使用5種的1例。聯合用藥31例次,其中25例次為2種藥物的聯合,6例次為3種藥物的聯合。2種聯合中主要是頭孢菌素類或克林霉素與硝基咪唑類的聯合,少數為喹諾酮類與青霉素類或頭孢類的聯合等。

3 討 論

在外科手術中,合理正確的預防性應用抗菌藥物作用是肯定的,可降低手術患者感染的發生。但常常出現一些不合理應用的現象,增加患者的經濟負擔,浪費衛生資源。更重要的是增加毒性、藥物不良反應和導致菌群失調,使細菌耐藥性增加,增加醫院感染的的風險[3]。

3.1預防用藥的種類選擇

本次調查發現,我院Ⅰ類手術切口所使用的抗菌藥物不盡人意，頭孢菌素類中應用最多的為頭孢孟多酯，應用較多的其他頭孢菌素類品種依次為: 頭孢甲肟、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢哌酮、頭孢西丁等。喹諾酮類中應用最多的為左氧氟沙星，應用較多的其他喹諾酮類品種依次為:莫西沙星、氟羅沙星、加替沙星。根據衛生部第48號文件的要求,氟喹諾酮類除泌尿系統外,不得作為其他系統的外科圍手術期預防用藥[4]。本次調查的患者使用氟喹諾酮類藥物,超出了它的應用指征；頭孢菌素類應用較多的第3代頭孢菌素對Ⅰ類切口的手術常見致病菌與第1代頭孢菌素相比并不具有優勢,而且費用較高,通常不作為手術的推薦預防性用藥。

3.2預防用藥的時機選擇

《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確指出,接受清潔手術者,在手術前0.5～2.0h內給藥,或麻醉開始時給藥,使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中侵入切口細菌的藥物濃度。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4h,總的預防用藥時間<24h,個別情況可延長至48h[5]。本調查結果顯示,術前0.5～2.0h內應用抗菌藥物的只有102例,占28.33%。我院Ⅰ類清潔手術100%使用了抗菌藥物,且應用時間過長。用藥療程24h的,僅占12.5%；用藥療程>24h的,占87.50%。平均用藥療程8.39d,最長的達28d,術后過分依賴抗菌藥的情況仍比較普遍。

3.3抗菌藥物的合理使用

3.3.1藥物選擇不適、給藥劑量及次數不合理 如：手術名稱為雙側精索靜脈高位結扎術的病人，醫囑用藥為頭孢地嗪3.0g×9d，qd。分析:①此手術為Ⅰ類清潔手術應無用藥指征,但根據情況也應選擇針對金葡菌的殺菌劑即可,且第3代頭孢菌素類不主張用于Ⅰ類切口的預防用藥。②靜脈滴注青霉素、頭孢菌素等β-內酰胺類抗菌藥物的時間間隔應為8～12h,但臨床上往往不是按照抗菌藥物的臨床藥物動力學特點和控制感染的實際需要來執行。而是采用每天1次大劑量給藥方法,這樣達不到治療目的,易產生細菌耐藥,客觀上造成浪費。③根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4h,總的預防用藥時間<24h,個別情況可延長至48h，本次使用時間長達9d，故使用療程過長。

3.3.2重復用藥 此類情況主要體現在抗菌譜相似或作用機制相同的兩種抗菌藥物聯用。例如：手術名稱為左乳腫瘤改良根治術的病人，醫生醫囑為頭孢呋辛針+頭孢地尼膠囊。分析:同類藥物有類似的作用,同時也有類似的副作用,同時使用副作用累加易致不良反應，且增加患者的經濟負擔。

3.3.3頻繁換藥 這類情況多出現在臨時醫囑與長期醫囑間更換或術前、術后用藥更換較多,且更換抗菌藥在病程記錄中無任何更換原因的分析及記錄。例如：手術名稱為闌尾切除術的病人，術前應用頭孢匹羅，術中更換成頭孢噻肟鈉，術后更換成頭孢吡肟。分析: ①頻繁更換品種,使體內血藥濃度很難維持在有效濃度,且易產生耐藥。②頭孢匹羅及頭孢匹羅為四代頭孢菌素，頭孢噻肟鈉為三代頭孢菌素。此手術為Ⅰ類清潔手術應無用藥指征,故用藥級別過高，此類情況也較普遍,其原因一方面是沒有引起醫師足夠的重視,這樣會導致耐藥菌的增加、細菌耐受性的增強及增加患者的經濟負擔,浪費衛生資源；另一方面醫院對新增品種沒有及時分類進行分級管理。

3.4聯合用藥的適宜性

對于預防性使用抗菌藥物,能單獨使用就不聯合使用。對于Ⅰ類清潔手術,使用一種抗菌藥物即可。我院Ⅰ類清潔手術聯合使用抗菌藥物的有31例,占30.39%。聯合使用抗菌藥物品種主要是第3代頭孢菌素+硝基咪唑類和克林霉素+硝基咪唑類。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，Ⅰ類清潔手術其致病菌主要是革蘭陽性菌,一般應首選第1代頭孢菌素。Ⅰ類切口手術一般不應聯合使用抗菌藥物,對于一些涉及食道、尿道和陰道的手術可加用抗厭氧菌藥物,其它預防用藥采取聯合使用沒有必要。

綜上所述,我院外科圍手術期抗菌藥物應用存在諸多不合理之處,其原因如下:一方面,醫院或臨床科室對相應手術缺乏完善的預防應用抗菌藥物的規范,包括用藥選擇、用藥時機、用藥療程及不同情況下的處理等,醫師具有很大的用藥隨意性和盲目性。另一方面,醫師對正確應用抗菌藥物存在認識上的模糊,對抗菌藥應用療程與感染的關系缺乏正確認知。也有部分醫師對手術過程及術后護理的消毒技術和無菌操作存在顧慮,或為了迎合患者的心理,害怕出現糾紛。

為糾正上述用藥中存在的問題,提高醫院抗菌藥應用的合理性,需要醫院管理部門加強檢查與管理,加強衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理通知》的學習。應切實加強抗菌藥物的應用管理,建立健全合理應用抗菌藥物管理制度,制定醫院處方集,充分發揮臨床藥師的作用,加強醫藥、護理人員用藥方面的協助等措施,是規范圍手術期抗菌藥物預防性應用的最基本保證。同時,醫院管理部門應制定檢查制度和獎懲制度,成立專門檢查小組,進行醫療環節管理,對違反用藥選擇、用藥時機和用藥療程規定的病歷下達停藥或換藥通知,并給予相應的獎金處罰或院內通報批評等措施,使規范保證有效落實。

[1]馮威.232例圍手術期患者抗菌藥物應用情況分析[J].國際醫藥衛生導報,2009,15(4):68-71.

[2] 衛生部,國家中醫藥管理局,總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S],2004.

[3] 官真水,周孝桃.2008年我院150例外科圍手術期患者抗菌藥物應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2009,9(2):93-95.

[4] 衛生部辦公廳.衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[S]，2008.

[5] 陳瑞玲,趙志剛,王孝蓉.某院外科圍手術期抗菌藥物預防性應用分析[J].中國藥房,2008,19(8):5741.

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.03.091

R954.1

A

1673-1409(2011)03-0196-03

2010-11-24

申獻玲，女，主管藥師，主要從事醫院制劑與臨床藥學工作。

[編輯] 何 勇