結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌29例臨床分析

童彥初 (長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院甲狀腺外科,湖北荊州434020)

結節性甲狀腺腫是甲狀腺外科常見疾病,有5%左右的癌變率,現多采用手術治療,術前彩超和針吸細胞學檢查和/或術中快速冰凍切片對手術方式的選擇有重要的指導意義,手術方式直接影響患者的預后。現回顧性分析我院2005年1月至2009年8月收治的接受手術的結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的29例患者的臨床資料,旨在探討結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的治療原則與措施,以及結節性甲狀腺與甲狀腺癌之間可能存在的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象

我科自2005年1月至2009年8月共收治結節性甲狀腺腫患者387例,387例患者全部接受手術治療,術后病檢29例證實合并甲狀腺癌,占7.5%,其中男6例,女23例,年齡26～88歲,平均年齡45歲。29例患者中,合并甲狀腺乳頭狀癌16例,甲狀腺乳頭狀微小癌11例,濾泡性癌1例,髓樣癌1例。病檢發現癌灶與結節性甲狀腺同側20例,癌灶與結節性甲狀腺腫異側9例;同時,雙側結節性甲狀腺腫合并一側甲狀腺乳頭狀癌8例,雙側甲狀腺腫合并雙側甲狀腺乳頭狀癌2例,雙側甲狀腺腫合并一側濾泡性癌1例;一側結節性甲狀腺腫合并雙側甲狀腺多發乳頭狀微小癌1例;雙側結節性甲狀腺腫合并一側髓樣癌1例;一側結節性甲狀腺腫合并同側甲狀腺乳頭狀微小癌5例,一側結節性甲狀腺合并同側甲狀腺乳頭狀癌2例,一側結節性甲狀腺腫合并對側甲狀腺乳頭狀癌2例,雙側結節性甲狀腺腫合并峽部甲狀腺乳頭狀癌2例,一側結節性甲狀腺腫合并對側甲狀腺乳頭狀微小癌5例。

29例患者中,25例術前高分辨率彩超提示有沙粒樣鈣化,其中甲狀腺乳頭狀微小癌11例,10例術前彩超提示有沙粒樣鈣化;甲狀腺乳頭狀癌16例中,13例提示有沙粒樣鈣化;1例濾泡性癌和1例髓樣癌術前彩超均提示有沙粒樣鈣化。

29例患者中,3例甲狀腺功能亢進,1例甲狀腺功能減退,其余25例甲狀腺功能正常。29例患者中合并出血囊性變6例,均與癌變同側。

1.2 方法

對所有接受手術的患者術前常規行高分辨率彩色超聲檢查,對提示有沙粒樣鈣化的25例患者,術前針吸細胞學檢查,術中送快速冰凍切片,提示癌變23例;單側者行患側腺葉切除+峽部切除+對側腺葉次全切除并清掃中央組淋巴結;對雙側均有沙粒鈣化者,即使另一側病檢提示陰性,仍行甲狀腺全切并清掃中央組淋巴結;未提示癌變者,術中行雙側腺葉次全切除術,術后送病檢,證實癌變者行放射性131Ⅰ治療。術前彩超提示有沙粒樣鈣化者,術前常規檢查頸淋巴結,明顯腫大者行針吸細胞學檢查和術中送快速冰凍切片檢查,提示癌變者行甲狀腺全切+患側頸淋巴功能性清掃。以 “頸淋巴結腫大”就診患者中,2例術前彩超提示甲狀腺腫大呈結節樣病變,無鈣化。術前針吸細胞學檢查1例示壞死炎性物,術中冰凍切片提示 “甲狀腺乳頭狀癌合并右頸淋巴結轉移”,另1例術前針吸細胞學檢查和術中快速冰凍切片均提示 “甲狀腺髓樣癌合并右頸淋巴結轉移”,行甲狀腺全切+患側頸淋巴結功能性清掃。

對術前有頸淋巴結明顯腫大 (體檢或彩超),術前行針吸細胞學檢查和術中快速冰凍切片,提示有癌變者,則按上述方法手術。

29例患者術后常規口服甲狀腺素片90～120mg/d,術后1月復查甲狀腺功能,3～6月復查彩超,對有頸淋巴結轉移者術后3～6月行ECT檢查,發現有轉移者視情況再次手術或行放射性131Ⅰ治療。

2 結 果

29例患者中,1例甲狀腺乳頭狀癌侵犯氣管,手術殘留小部分病灶,術后行放射性131Ⅰ治療,隨訪3年無復發或轉移;1例甲狀腺乳頭狀癌侵犯右鎖骨下動脈,包繞喉返神經合并右頸淋巴結多發轉移,手術病灶殘留,術后行放射性131Ⅰ治療2次,效果欠佳,術后1年再發雙側頸淋巴結轉移,行局部病灶清除,術后行放射性131Ⅰ治療,第2次術后1年并發右股骨轉移,發生病理性骨折,放棄治療,第一次術后3年不治身亡;1例雙側頸淋巴結甲狀腺乳頭狀癌轉移,分2次間隔6d,行甲狀腺全切+頸淋巴結功能性清掃 (雙側),術后行放射性131Ⅰ治療,隨訪3年,無復發或轉移;其余患者術后隨訪3年均無復發或轉移。

11例甲狀腺乳頭狀微小癌 (直徑0.2～1.0cm),10例單側術后隨訪3年,無復發或轉移;另1例為雙側,同時合并有右頸淋巴結轉移,術后行放射性131Ⅰ治療,隨訪3年無復發或轉移。1例髓樣癌患者,術后第3年發現左頸淋巴結增大,針吸細胞學檢查提示轉移癌,術中快速冰凍切片證實診斷,行左頸淋巴結功能性清掃,術后行放射性131Ⅰ治療,第2次術后2年無復發或轉移,1例濾泡性癌,術后隨訪3年,無復發或轉移。

3 討 論

結節性甲狀腺腫是甲狀腺的良性病變,有4%～7%的癌變率,有人認為是癌前病變[1],積極手術對預防癌變,早期發現癌變,有著非常重要的臨床意義。

我科近年對結節性甲狀腺腫患者多采用手術治療,一般采用甲狀腺全切或甲狀腺次全切除術,但國外近年采用甲狀腺全切術治療甲狀腺良性病變呈上升趨勢[2],我們對結節性甲狀腺腫患者,根據術前彩超結節內有無沙粒樣鈣化及術中情況,確定具體手術方式。

甲狀腺結節發生鈣化常通過超聲可以檢查到,結節性甲狀腺腫發生鈣化的機率較一般的良性病變要高[3-4],本研究發現合并有沙粒樣鈣化的結節性甲狀腺腫患者,其合并甲狀腺乳頭狀癌的機率約為90%。Wang等[5]報道微小鈣化與乳頭狀微小癌在超聲學與與本研究結果相似。

總結本組病例,我們認為,為提高結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷率,使接受手術的患者有良好的預后,應該注意以下幾方面的問題。

1)對所有擬接受手術的結節性甲狀腺腫患者,術前常規行高分辨率超聲檢查,對有點狀或有沙粒樣鈣化 (≤2mm)等微小鈣化的患者,術前常規行針吸細胞學檢查和術中送快速冰凍切片,提示有癌變者,行患側腺葉切除+對側腺葉次全切+峽部切除術,并清掃中央組淋巴結;未提示有癌變者,行有沙粒樣鈣化側腺體全切+對側次全切除+峽部切除術。本組病例,有2例術前彩超提示有沙粒樣鈣化而術前針吸細胞學檢查和術中快速冰凍切片未提示癌變,術后病檢證實甲狀腺乳頭狀微小癌;對未提示有沙粒樣鈣化的接受手術的患者則視情況行腺葉切除或雙側腺葉次全切除術。

2)對有沙粒樣鈣化的小結節樣病變患者 (直徑＜1cm)應高度懷疑微小癌的可能,本組病例,11例甲狀腺乳頭狀微小癌,10例有沙粒樣鈣化,說明沙粒樣鈣化對診斷乳頭狀微小癌的重要意義。我們認為,對沙粒樣鈣化的小結節病變患者,根據冰凍切片結果亦常規行患側腺葉切除+峽部切除術+對側腺葉全切,盡可能減少術后再手術的概率和復發的可能性。

3)多發病灶是甲狀腺乳頭狀癌的臨床特征之一[6-7],文獻報道,其發病率約18%～87%[6],對多灶性乳頭狀癌 (包括微小癌),我們要常規行甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃,本組病例中1例并發右側頸淋巴結轉移者,同時行患側頸淋巴結功能性清掃,這種治療方法與英國的甲狀腺癌治療指南[8]相一致,與國內學者[9]的思路相同。

4)對合并甲狀腺功能亢進的患者,因結節性甲狀腺腫易復發,甲亢多在結節性甲狀腺腫基礎上繼發,尤其是在術前診斷結節性甲狀腺腫合并甲亢同時合并甲狀腺癌者,我們常規行甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃。

結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌,絕大部分為甲狀腺乳頭狀癌及甲狀腺乳頭狀微小癌。從病理生理學角度看,缺碘被認為是結節性甲狀腺腫的主要因素,文獻 [10]報道在缺碘區的甲狀腺腫瘤ras癌基因突變的發生率明顯增高,提示食物中的碘是這種突變的調控因素。缺碘是結節性甲狀腺腫和甲狀腺癌共同的致病因素,提示它們之間的相關性。本組病例結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌有同時發病或甲狀腺癌在結節性甲狀腺腫基礎上繼發,其病理改變的基礎可能就是碘缺乏,其相關性有待進一步的研究證實。

結節性甲狀腺腫合并出血囊性變,在接受手術治療的患者中多見,本組病例出現出血囊性變的一側合并癌變多,其出血壞死與癌變之間有相關性,是在出血壞死的基礎上癌變還是在癌變后壞死出血,值得臨床進一步探討。

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