羊膜移植在眼科應用中的護理管理

潘國盛 (荊州市第三人民醫院眼科,湖北荊州434000)

羊膜在眼科的應用可分為羊膜移植術、羊膜遮蓋術和羊膜充填術三種。羊膜從細胞滋養層衍化而來,是人兩層胎膜的內層,1995年Kim和Tseng等[1]率先將羊膜引入眼科治療領域,采用低溫保存羊膜移植使化學性損傷后眼表得以重建,自此羊膜成為眼科的研究和應用熱點[2]。臨床廣泛應用的主要為羊膜移植術,我院眼科2008年4月至2011年4月,將羊膜移植用于眼表重建112例 (120眼),在術前、術中、術后對患者進行系統化的護理管理,術后隨訪6～12個月,取得了滿意的效果,現報道如下。

1 臨床資料

共收集病例112例 (120眼),其中男性81例,女性31例。年齡18～63歲,平均年齡42.3歲。主要疾病為:翼狀胬肉或復發性翼狀胬肉64例 (68眼);眼化學傷、熱灼傷29例 (31眼);角膜潰瘍11例 (13眼);瞼球粘連5例 (5眼);結膜良性腫瘤3例 (3眼)。

2 羊膜制取與保存

取健康剖宮產產婦的胎盤,排除供體乙肝、丙肝、人體免疫缺陷病毒、梅毒等感染,無菌操作下,用林格氏液沖凈血液再用0.5%的慶大溶液再次沖洗至洗凈為止。將羊膜從胎盤上鈍性分離,將新鮮羊膜用0.1%的慶大溶液反復揉洗4～5遍后平鋪手術粘貼紙巾的紙片上,上皮面朝上,放入無菌器皿中用0.1%慶大溶液浸泡10～20min備用。或平鋪于硝酸纖維素薄膜上,剪成數個4cm×3cm的大小,放入無菌的RPM1640和甘油1∶1的混合液中,—80℃冰箱保存備用[3],保存時間在15～120d。使用時將羊膜取出,放在4MU/L慶大霉素林格氏液中,30min后即可使用[4]。我國眼科專家陳家祺提出濕房保存法,將新鮮羊膜制備后平鋪于有蓋的容器內浸泡于DMEM培養液中,密封置于4℃冰箱保存12h內待用[5]。

3 手術簡介

在手術顯微鏡下徹底去除病變組織,分離瞼球粘連,徹底止血,根據病變范圍不同選擇羊膜覆蓋的范圍,將羊膜上皮面向上平鋪于植床上。術中強調植片必須充分縫合固定,植片四角固定于淺層鞏膜,使羊膜與創面緊密貼敷,防止羊膜早期溶解。術畢球結膜下注射慶大霉素,結膜囊內涂抗生素眼膏,雙眼繃帶加壓包扎2～3d,10～14d拆除羊膜縫線或待其自行吸收[6]。

4 護理管理

4.1 術前護理管理

4.1.1 心理疏導 眼表疾病對眼科患者來說是較痛苦的疾病,治療時間長,效果不理想,且影響美觀,因此嚴重影響患者的身心健康。患者對羊膜移植手術缺乏了解,知識欠缺,尤其擔心手術效果。因而,術前應充分告知患者手術的新進展,即羊膜移植治療眼表疾病的優點、原理及特點,重點講解羊膜取材、使用的安全性,告知術前、術中的配合要點,必要時可展示羊膜移植片實物以增加感知度。可以找手術成功的范例讓患者間交流,以消除顧慮,取得配合。我科選擇資深的責任護士組長術前與患者溝通交流,幫助患者減壓,取得較好的效果。

4.1.2 常規護理 完善各項檢查,用抗生素眼藥水點眼;加強衛生宣教,囑患者注意眼部衛生,勿用力擠壓,揉擦眼部;做好術前準備,術前晚保證睡眠充足,必要時遵醫囑給予鎮靜劑;術晨行結膜囊沖洗,淚道沖洗,無菌敷料蓋眼。

4.2 羊膜制取、應用中的護理配合

羊膜是胎盤的最內層,是一種透明的基底膜,注意分清羊膜的上皮面與基底面,羊膜的基底面可拉出一種玻璃質的細絲,而上皮面則沒有。取羊膜時一定要注意供體為健康母體,排除乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等感染,同時還要注意觀察羊膜的色澤、性狀,正常情況下應為透明的薄膜狀。若羊膜制取時見色澤性狀異常 (如發綠、粘液樣物較多等),雖供體健康正常,亦應棄之不用;注意制取羊膜時應嚴格無菌操作,制取完后備用時也應在無菌狀態下保存;無論術前制取還是術后觀察換藥、點眼時都應注意動作輕柔。

4.3 術后護理管理

4.3.1 注意健康宣教 選派責任護士專人對病人進行健康教育,用通俗易懂的語言向患者及家屬講解手術的過程及有可能出現的不適、羊膜的性狀、術后應注意的問題。由于羊膜極薄,且羊膜溶解時類似眼部分泌物,故應囑患者不要用力揉眼及擠壓、擦試,避免羊膜脫落而影響手術效果。

4.3.2 加強基礎護理 患者手術當天取平臥位,減少頭部活動,基礎麻醉患者應注意去枕平臥位,保持呼吸道通暢。告知患者術后常規包扎術眼3～5d,每天換藥1次,以減少瞬目運動,防止縫線斷裂、傷口裂開等。鼓勵病人多吃營養豐富易消化的食物 (術后1～3d給予半流質飲食,不吃過硬的食物,以免咀嚼運動影響傷口愈合),多吃青菜、水果,忌吃辛辣,禁煙酒等,多吃粗纖維食物,保持大便通暢。預防感冒,教會患者深吸氣,避免用力咳嗽或打噴嚏。加強口腔護理、皮膚護理等,加強巡視,及時解決病人的各種需求。

4.3.3 術眼觀察護理 術眼包扎3～5d,每天藥換1次,注意觀察傷口敷料有無滲液、滲血,局部有無紅、腫,眼部分泌物的性狀、顏色、氣味及術眼疼痛情況。如分泌物或滲液多,持續性眼痛則提示有感染或植片脫落、糜爛、溶解的可能,要及時報告醫生進行處理。移植片成功的關鍵是使血液循環恢復和重建,每天必須在裂隙燈下觀察移植片生長情況,以了解其血供、干細胞的生長,觀察新生長細血管及莢膜上皮修復,結膜血管爬行情況。若植片成活,術后5～12d可見結膜血管向羊膜伸入,中央無血管區,新生上皮由角膜緣上皮及周圍健康結膜向羊膜植片增殖、爬行、覆蓋重建眼表面,植片與創面貼覆平整。同時還要注意觀察結膜創面愈合情況等。每天換藥1次,術后第4～6d可行開放點眼,根據恢復情況,遵醫囑1周后逐步減少點眼次數,點眼后加罩保護。點滴眼藥水前,應認真洗手,注意無菌操作及眼部清潔,動作輕柔,點滴時眼藥水瓶口不能接觸眼球,更不能接觸角膜或植片,要告知患者正確的點眼方法,要特別反復強調,對眼內的不適感或模糊不要輕易揉擦和擠壓,避免羊膜脫落。

4.3.4 預防感染 術后遵醫囑常規靜脈使用抗生素5～7d,貝復舒、0.3%氧氟沙星交替滴眼,每天4～5次;或典必殊點眼亦可,迪可羅眼膏涂眼,早晚各1次,減輕炎性反應及防止傷口感染,以提高植片成活。術后監測體溫,每天4次,連續3d,觀察有無發熱情況,若正常則3d后每天1次,監測體溫。保持病室空氣新鮮,每天定時開窗通風,同時注意保護患者勿使其受涼。減少陪護和探視,以預防感染。

4.3.5 疼痛護理干預 術后由于切口和縫線的刺激,尤其是術后1～3d,常常會出現不同程度的局部刺激癥狀:如眼痛、畏光、流淚、異物感、睜眼困難等。對此,應盡最大努力作好耐心細致的解釋工作和給患者安慰,告知患者術眼疼痛是正常反應,消防顧慮,并可利用聽音樂、讀書、讀報、交談等來分散患者的注意力,以減輕疼痛,必要時遵醫囑給予鎮痛劑。

4.3.6 進行出院指導 出院前1～2d教會患者正確的滴眼藥水方法,注意用眼衛生,保持眼部清潔,勿用不潔用物擦眼,勿揉眼和擠壓眼部。外出時帶防護眼鏡,避免強光刺激。3個月內避免劇烈運動和重體力活動,出院后第1個月每周復診1次,第2個月每2周復診1次,第3個月起每月1次。1個月內不洗桑拿浴,洗臉時不要打濕包扎敷料。如術眼紅痛、分泌物異常時應及時就診。注意生活規律,睡眠充足,注意眼部休息,看電視、閱讀時間不易過長,防過度用眼致眼睛疲勞充血。

5 討 論

羊膜是胎盤的最內層,是一種透明的、有一定韌性的基底膜,無神經、血管、淋巴管,抗原性甚微,因而正常情況下不必擔心免疫排斥反應,手術成功機率大;羊膜具有促上皮增生分化愈合、促炎癥細胞凋亡等作用,因而術后感染機會相對較少;羊膜還有促上皮細胞增殖及分化,防結膜下纖維組織增生及很強的抗粘附作用,因而有利于眼表上皮的重建;移植的羊膜被結膜上皮覆蓋,周邊結膜與羊膜組織移行增生,不可區分,對恢復眼部外觀起到了良好的治療及美容作用。本組羊膜移植治療眼表疾病112例 (120眼),術后隨訪6～12個月,效果良好。從羊膜的生物學特征上,我們發現羊膜移植成功的關鍵除了其作為基底膜作用外,還需要細胞因子、蛋白酶抑制劑與活性成分的共同參與。許多眼表疾病可造成視力嚴重減退或喪失,將病變的眼表組織消除后,用新鮮羊膜或保存羊膜重建眼表是眼科治療的一項新的技術突破[7]。羊膜材料易取,無特殊條件限制,具有實用性和可推廣性。

俗話說 “三分醫,七分護”,手術的成功,除醫生的精心手術外,術前術后的護理管理也是不可或缺的重要因素。術前的心理護理,術后對羊膜移片的嚴密觀察,預防植片的感染及脫落,保證其存活,加強眼部護理、基礎護理,預防感染及出院指導,都是手術成功的重要保障。

[1]Kim J C,Tseng S C.Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit comeas[J].Cornea,1995,14:473-484.

[2]陳家祺,袁進.羊膜手術的分類和發展趨勢 [J].眼科,2006,15(3):151-153.

[3]姜濤,黃振平,薛春燕.深低溫保存羊膜在眼瞼成型術中的應用[J].江蘇醫藥,2000,26(3):182-183.

[4]吳勇,黃振平,姜濤,等.保存羊膜移植在眼表重建方面的臨床應用 [J].國際眼科雜志,2005,12(5):1214-1516.

[5]曾招榮,謝耀元.人羊膜移植在眼科的應用 [J].右江民族醫學院學報,2006,12(28):1075-1077.

[6]楊紅霞,楊梅,周萍,等.羊膜移植眼表重建術的護理 [J].臨床護理雜志,2010,8(9):31-32.

[7]鄒紅,劉魯霞.羊膜移植眼表重建手術的圍手術期護理 [J].西南軍醫,2005,4(7):78-79.