復雜性脛骨平臺骨折的治療體會

邵小明 (石首市小河口鎮人民醫院外科,湖北石首434403)

復雜性脛骨平臺骨折多由高能量損傷所致。其中SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折關節面塌陷,骨質缺損,加上脛骨平臺骨折周圍軟組織薄弱,治療上較為棘手。這種復雜性脛骨平臺骨折采用傳統的單側鋼板固定不夠牢固,不能早期功能鍛煉,影響關節功能的恢復[1]。處理不當易引起嚴重的關節功能障礙。我院從2006年1月至2010年8月采用雙側支撐鋼板治療這種復雜性脛骨平臺骨折28例,取得良好的臨床療效,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組28例,男22例,女6例。年齡32～67歲,平均46歲。車禍傷18例,墜落傷6例,其他傷4例。合并半月板損傷6例,前交叉韌帶止點撕脫3例。合并膝關節脫位3例。合并腘動脈損傷2例。合并同側腓骨小頭骨折5例。所有病例均行X線、CT、MRI檢查。按Schatzker分型[2]:Ⅴ型16例,Ⅵ型12例。

1.2 方法

1.2.1 手術時機 閉合性骨折患者,入院后石膏托固定,消腫對癥處理,傷后7～10d張力性水泡消失,皮膚明顯出現皺紋。合并脫位患者Ⅰ期臨時膝關節外固定支架固定,2周后拆除外固定支架。合并腘動脈損傷的患者Ⅰ期修復血管,外固定支架固定。半月后支架保護下行脛骨平臺手術治療,1月半后拆除外固定支架。

1.2.2 手術方法 18例采用雙側切口,10例采用髕前正中切口。雙側切口采用前外側切口輔助后內側切口。半月板下暴露脛骨平臺,探查前后交叉韌帶、半月板,半月板損傷采用修復或部分切除方法。前交叉止點骨折采用不吸收尼龍線或螺釘固定。骨刀整體撬撥塌陷關節面,克氏針臨時固定,如出現雙側塌陷分離的平臺骨折,選用骨盆復位鉗臨時固定,恢復脛骨平臺寬度。骨缺損處填充自體髖骨或人工骨。外側選用解剖型高爾夫鋼板或鎖定鋼板固定。內側選用 “L”型或小 “T”型鋼板固定。C-臂透視檢查平臺骨折復位情況、關節面是否平整、雙側平臺是否恢復高度。髕上關節腔置負壓引流管,脛骨雙切口皮下置細負壓引流管2根,保持引流通暢。

1.2.3 術后處理 合并交叉韌帶止點脫位患者骨折術后單層石膏固定4周,其余患者術后單層石膏固定1周。二次腫脹消退后行CPM功能鍛煉。術后1、4、12周復查X線片。3月后負重行走。合并腘動脈損傷患者,6周后拆除外固定支架,行功能鍛煉。

2 結 果

術后切口感染2例,經置管慶大霉素沖洗治愈。深靜脈血栓4例,均發生2006年至2007年之間。抗凝、溶栓治療半年后下肢腫脹消失。無內固定松動及斷裂。腓總神經一過性麻痹1例,松解彈性繃帶,屈膝30°麻痹癥狀緩解。

28例患者均獲得隨訪。隨訪時間10～60個月,平均20.2月。最長隨訪 (60個月)1例患者出現創傷性膝關節炎,關節面塌陷,外翻畸形。行限制型膝關節置換治療。膝關節活動范圍:0～135°,平均120°。按照Merchant[3]功能評定標準,優14例,良10例,中3例,差1例,優良率85.7%。影像學測定:骨折全部愈合,骨性關節炎4例。3例不影響負重行走,偶感疼痛。

3 討 論

3.1 復雜脛骨平臺骨折的特點

復雜脛骨平臺骨折往往由高能量損傷引起,Schatzker分型中Ⅴ型、Ⅵ型屬于復雜性脛骨平臺骨折,存在嚴重的關節軟骨破壞塌陷,干垢端粉碎移位,同時常合并前后交叉韌帶、側副韌帶損傷,神經、血管損傷[4]。由于脛骨平臺周圍軟組織薄弱,加上高能量損傷,軟組織損傷發生率高,處理較為棘手。

3.2 復雜脛骨平臺骨折的手術時機

復雜脛骨平臺骨折的手術時機和固定方式的選擇一直存在爭議[4]。本組病例手術時機往往根據合并傷情況和局部軟組織情況而定。本組病例中合并脫位、血管損傷病例,急診行復位和關節外固定支架固定,2周后拆除外固定支架,行開放復位內固定手術治療;合并血管損傷患者急診行血管探查和修補術,2周左右在支架保護下對脛骨平臺行手術治療。無合并傷復雜脛骨平臺骨折,屬高能量損傷,傷后多有嚴重的局部腫脹、張力性水泡等情況。早期手術容易出現感染,出血多,切口難以Ⅰ期愈合。早期應用脫水治療和石膏臨時固定,觀察肢體、運動、血運情況。傷后7～10d張力性水泡消失,皮膚明顯出現皺紋時手術治療。

3.3 復雜脛骨平臺骨折的手術入路

本組28例患者中18例采用雙切口,10例采用髕前正中切口,依據脛骨平臺塌陷的位置決定,18例雙切口患者術前CT三維顯示,平臺塌陷區域在平臺偏后側,采用前外側切口輔助后內側切口。避免正中切口廣泛剝離引起皮瓣壞死。直接顯露塌陷區域,為準確復位提供良好的保證。10例髕前正中切口患者術前CT三維顯示:平臺塌陷區域位于脛骨前側。又同時合并前交叉韌帶損傷,髁間嵴骨折,采用正中切口可直接暴露骨折處,達到顯露清楚的手術視野。目前尚沒有一種固定切口可解決所有問題,根據骨折情況采用不同的手術入路,為準確復位和牢固固定創造條件。

3.4 雙側支撐鋼板固定的優點

復雜脛骨平臺骨折采用單側鋼板固定,往往由于不夠穩定,術后需要長時間的石膏固定,不能早期功能鍛煉。容易發生膝關節僵硬。后期還可發生平臺增寬,膝內外畸形,骨性關節炎等并發癥。有文獻報道雙側固定能為復雜脛骨平臺提供更為穩定的生物力學環境[5]。目前文獻均主張采用雙側鋼板固定治療復雜脛骨平臺骨折[6-7]。本組病例中除1例合并腘動脈損傷采用外固定支架治療外,均采用雙側鋼板固定,術后2～3周解放了關節,可早期進行功能鍛煉。

綜上所述,對于SchatzkerⅤ型、Ⅵ型平臺骨折,根據塌陷骨折區域靈活地選擇不同切口,根據膝關節軟組織條件決定手術時機,采用雙側支撐鋼板固定原則,能提供良好的力學穩定性,便于早期功能鍛煉,具有良好的臨床療效。

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