左側鼻腔間葉性軟骨肉瘤1例圍手術期護理

文 麗,葉金泉,李曉蘭 (長江大學荊州臨床醫(yī)學院荊州市中心醫(yī)院耳鼻喉科,湖北荊州434020)

鼻軟骨肉瘤臨床發(fā)病較少,常表現(xiàn)為單側漸進性鼻塞、涕多、嗅覺減退、頭昏、頭痛等。腫瘤細胞容易侵犯鼻竇、眼眶及口腔等處,發(fā)生面部變形、眼球移位、復視、淚溢等表現(xiàn)。此病根治困難,因臨床效果較劣而歸之于半惡性或潛在惡性腫瘤[1]。我科首次收治左側鼻腔間葉性軟骨肉瘤患者1例,經(jīng)選擇性頸外動脈栓塞止血和鼻側切開徑路鼻腔腫瘤切除術,同時注重圍手術期護理,取得了滿意效果,現(xiàn)就其護理總結報道如下。

1 病 例

患者,男,19歲,未婚,廚師,無明顯誘因左鼻出血反復發(fā)作7個月,無頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰、鼻痛癥狀。鼻竇CT示:左側額竇篩竇及左鼻道內占位性病變、鼻中隔偏曲。2008年2月14日再發(fā)鼻出血收住我科,診斷:鼻腔、鼻竇新生物性質待查 (左)、鼻出血 (左)。患者訴左眼溢淚,左鼻塞,左鼻腔鼻道可見一質硬,色紅,易出血新生物。查體:病人身體健康,無家族性遺傳病史。一般情況可,生命體征平穩(wěn)。患者于住院后第2天和第4天抽除鼻腔填塞紗條時分別再發(fā)鼻出血。第5天于14∶00時局部麻醉下行選擇性頸外動脈栓塞止血治療。第7天于9∶00時在全身麻醉下行鼻側切開徑路鼻腔腫瘤切除術,術中行快速冰凍切片檢查:鼻腔惡性腫瘤。術后給予抗炎、止血治療,進軟食。術后第4天抽除鼻腔部分碘仿紗條,鼻腔無出血,雙眼視力正常。病檢報告確診:鼻腔間葉性軟骨肉瘤。術后第7天術腔拆線,辦理出院。經(jīng)3、6個月及1、3年等定期隨訪,患者身體健康。

2 護 理

2.1 心理護理

由于反復鼻出血,患者及家屬已經(jīng)對出血產(chǎn)生恐懼、焦慮及緊張的心理。焦慮是一種常見的負性情緒反應,是個體對所面臨的潛在威脅產(chǎn)生恐懼和憂慮的一種復雜的心理應激反應[2]。由于患者多處于緊張狀態(tài),體內腎上腺素類應激性物質分泌增加,使患者血壓升高加重鼻出血。反復的鼻出血致使患者及家屬對治療失去了信心。因此,我們護理人員應充分了解病人的心理活動,關心、體帖患者,理解患者,同情患者,與患者建立良好的護患關系,加強與患者及家屬的溝通,解釋各項治療及檢查的目的,介紹手術及麻醉方式,術后可能發(fā)生的情況及注意事項,緩解其心理壓力,以減輕病人思想顧慮,積極配合治療,樹立對手術的信心。

2.2 鼻腔內填塞物的護理

由于鼻腔用凡士林紗條填塞,患者只能張口呼吸。為了預防口干、咽干和呼吸道感染,囑患者多飲水,并增加室內濕度,用鹽水或朵貝氏液含漱,口唇干裂時指導患者涂用潤滑油。因鼻腔填塞紗條可致鼻背部、眼眶、前額部脹痛,告知患者屬正常現(xiàn)象。這些癥狀在抽取紗條后可緩解,在疼痛劇烈時指導局部冷敷或遵醫(yī)囑給予止痛藥。為防止鼻腔填塞物脫出,應特別重視病人自覺癥狀,在病人自覺咽部有異物感時,及時通知醫(yī)生檢查并處理。

2.3 鼻腔腫瘤栓塞治療的護理

告知病人及家屬鼻腔腫瘤栓塞治療的目的及注意事項,取得病人配合。告知病人術前禁食水6h,術前排空大小便。做好碘過敏試驗和穿刺區(qū)域備皮。術后平臥制動24h,用鹽袋壓迫穿刺點,觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀,觀察足背動脈搏動,四肢活動情況。

2.4 術前準備

2.4.1 飲食與休息 由于患者是廚師,口鼻長期接受辛辣氣味刺激,從患者入院即調節(jié)飲食結構,禁煙酒,清淡飲食。注意個人清潔衛(wèi)生,避免受涼,預防感冒,鼻腔填塞期間注意臥床休息,減少鼻腔活動性出血。手術前1天讓患者洗頭、洗澡、剪指甲、更換清潔衣褲,晚上酌情給予安眠藥保證睡眠。告知病人術前6h禁食、禁飲。

2.4.2 檢查 做好術前解釋工作,說明每項檢查的目的及意義,協(xié)助并完成術前各項常規(guī)檢查及與疾病相關的輔助檢查。患者常規(guī)術前檢查正常,無明顯手術禁忌證。副鼻竇CT平掃:左側鼻腔、左側篩竇及額竇內軟組織密度影,左側上頜竇慢性炎癥,右側下鼻甲肥大。頭顱CT掃描:左側鼻腔、篩竇內占位,顱內未見明顯異常。B超示:血吸蟲病肝。鼻腔腫瘤栓塞治療示:頸內動脈較大參與供血。纖維鼻咽鏡檢查示:鼻咽部粘膜慢性充血,粘膜光滑,左側后鼻孔見光滑新生物,鼻咽頂后壁見腺樣體輕度肥大,雙側咽干漏斗狀,雙側圓枕,咽隱窩 (一)。

2.4.3 術前處理 遵醫(yī)囑術前給予抗炎、止血治療,指導病人正確擤鼻及選用合適的滴鼻劑。手術前1日剪鼻毛、剃胡須、備血。術前1日Q6h測體溫、脈搏、呼吸、血壓并作記錄,告知患者排凈大小便,遵醫(yī)囑術前半小時給予用藥后送病人入手術室,攜帶醫(yī)療護理病歷及手術時所需物品。準備術后床單及床旁用物。

2.5 術后護理

2.5.1 休息與飲食 值班護士與麻醉師嚴格交接患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓,指導病人取去枕平臥位休息,6h后取半臥位,這樣有利于分泌物引流,減輕水腫,改善呼吸。禁食水6h后進軟食,宜清淡易消化無刺激性營養(yǎng)豐富飲食。保持床單整潔干凈,必要是隨時更換。

2.5.2 出血的觀察與護理 術后囑病人將流入咽部的血液吐出,切勿吞下。注意鼻腔滲血情況,觀察手術切口出血情況,及時更換敷料。囑病人盡量避免打噴嚏,以免鼻內填塞物脫出并引起傷口出血。指導克制打噴嚏的方法,采用張口深呼吸或壓人中穴,如果控制不住時,可張口打出。囑病人注意休息,避免劇烈活動,以防傷口出血。在鼻腔內填塞紗條取凈后,告知病人勿打噴嚏,勿用力擤鼻或做低頭運動,以防鼻出血,按時鼻腔滴藥。

2.5.3 并發(fā)癥的觀察與護理 觀察術后有無并發(fā)癥出現(xiàn)。注意體溫、脈搏的變化,詢問有無劇烈頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀,術側面部有無腫脹、麻木。及時巡視病房,觀察病人左眼有無視力及眼球運動障礙,眼瞼有無充血或水腫,眼球有無固定或外突。患者術后當日體溫38.2℃,囑多飲水,之后體溫一直在正常范圍。患者術后第2天左面部腫脹,訴左眼溢淚、干燥,告知患者面部腫脹的原因,指導使用滴眼藥。患者鼻腔部分碘仿紗條抽除后,術腔無出血,面部腫脹緩解,訴雙眼視力正常。

2.5.4 鼻腔沖洗的護理 向病人說明鼻腔沖洗的目的、方法和注意事項,取得病人合作。教會病人出院后自行沖洗的方法。注意水溫要接近體溫,不能太熱或太冷。沖洗先從手術左側開始,再沖洗對側。沖洗時,勿與人說話交流,以免嗆咳。洗畢,切忌過猛擤鼻或同時緊捏兩側鼻孔用力擤鼻。

2.5.5 出院宣教 加強鍛煉,增強體質,避免上呼吸道感染。生活有規(guī)律,保證睡眠。加強營養(yǎng),戒煙酒,禁辛辣刺激性食物。避免情緒激動,保持大便通暢。手術恢復期避免重體力勞動和劇烈運動,盡量避免鼻部碰擊,勿用手挖鼻腔,勿用力擤鼻、勿用力咳嗽及打噴嚏,以免再次引起出血。按醫(yī)囑定時使用滴鼻劑和鼻腔沖洗,強調手術只是治療措施的一部分,應重視手術后復查和治療。建議術后2周后擇期行術后放化療,不適隨診。

由于患者術前鼻腔新生物病理性質不明,發(fā)病時間長達7個月,鼻出血癥狀控制欠佳,我科全體護理人員非常重視病人的術前護理。護士長和專業(yè)護士參與醫(yī)生的查房,傾聽病人及家屬對醫(yī)生的傾訴,了解病人及家屬的心理活動,了解醫(yī)生的診療計劃,合理安排每日的藥物治療和各種輔助檢查時間。在知道病人術中行快速冰凍切片檢查為鼻腔惡性腫瘤后,我們查閱學習相關腫瘤知識,對術后各方面護理更為精心。患者術后恢復極為順利,1周后即拆線出院。

[1]黃遠兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:271-272.

[2]夏海歐.婦產(chǎn)科護理學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:126.