腹腔鏡輔助結腸腫瘤根治術36例分析

劉 華,蔣 兵,文春麗 (江漢油田總醫(yī)院外科,湖北潛江433124)

自1990年世界上首例腹腔鏡結腸切除術成功施行[1]以來,腹腔鏡在腸道外科得到了長足的發(fā)展。但腹腔鏡技術用于結腸癌根治療是否能夠達到同開腹手術相同甚至更好的療效仍然有一定的爭議,而且相關報導較少,目前我科成功開展腹腔鏡結腸腫瘤切除術36例,現(xiàn)總結其可行性和優(yōu)點。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇從2008年6月至2010年11月行腹腔鏡結腸腫瘤根治術病人36例,其中男24例,女12例。年齡53～73歲,平均年齡53.5歲。右半結腸切除11例,橫結腸切除4例,左半結腸切除7例,乙狀結腸切除14例。癌組織學分型:高分化腺癌20例,中分化腺癌12例,低分化腺癌4例。Dukes分期:A期7例,B期10例,C期19例。

1.2 方法

右半結腸患者取左側半臥位,左半結腸患者則相反,乙狀結腸患者取頭低腳高右側臥位,術中還可以根據解剖部位改變患者頭部體位,術中需腸鏡定位時取截石位。右半結腸手術術者位于患者左側,左半結腸及乙狀結腸腫瘤手術術者位于患者右側,一助位于術者對側。全麻后,于臍部建立氣腹,根據腫瘤部位確定操作孔,在腹腔鏡 (KARL STORZ腹腔鏡及其相關器械)下用細絲帶結扎腫瘤兩側腸管,再用超聲刀或ligasure游離結腸系膜至根部,血管用可吸收夾兩枚鉗夾后離斷,清掃該區(qū)域淋巴組織,再打開結腸側腹膜,找到輸尿管后予以保護,游離結腸系膜和側腹膜至腸管預切段后,在要切除腸管側相對應的腹壁上切一長約3～5cm的輔助切口,用無菌塑料袋或紗布保護好切口后將腫瘤提到腹腔外,切除相應的腸管,手工完成腸管端端吻合,將吻合后的腸管還納入腹腔內,縫合切口,重新建立氣腹,再于腹腔內縫合關閉系膜裂孔。用大量無菌鹽水反復沖洗腹腔,吸凈后,退鏡,放盡氣體,結束手術。

2 結 果

本組36例結腸腫瘤均在腹腔鏡下完成手術,手術時間70～215min,平均150min;術中出血量約80～370ml,平均130ml,術后胃腸功能恢復時間2～5d,平均2.7d。所有切除腸管兩端未見腫瘤細胞,所有病例術后未出現(xiàn)梗阻、出血、吻合口漏等并發(fā)癥,僅有1例出現(xiàn)輔助切口感染。術后住院8～11d,平均9d。

3 討 論

自Jacobs等[1]于1990年首先開展電視腹腔鏡結腸手術以來,腹腔鏡結直腸手術取得了非常大的進展,與傳統(tǒng)開腹手術相比較,腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小,術后腸道功能恢復快,病人痛苦輕,術后腸粘連少等優(yōu)勢。但是也有一部分人認為腹腔鏡手術費用貴,術中淋巴結清掃不徹底,手術安全性不夠,并且術中定位困難,氣腹易造成穿刺口腫瘤種植等,因而不值得提倡。Weeks等[2]認為腹腔鏡結腸手術較開腹手術只是稍微提高病人近期的生活質量。但是近年來,由于器械與技術的不斷進步,超聲刀、ligasure、腸管切割縫合器等器械的使用,腹腔鏡結腸腫瘤手術的操作和實際療效得到了很大的提高。Leung等[3]報道結腸腫瘤腹腔鏡手術的近期與中期效果與開腹手術類似。Lin等[4]分析認為腹腔鏡結腸癌根治術并不增加術后腫瘤的復發(fā)與轉移幾率,病人的遠期療效與開腹手術相同。從本組病人的實際療效來看,腹腔鏡結腸腫瘤手術能夠獲得與開腹手術相同的治療效果,并且能減輕患者痛苦,因腹壁切口小,患者心理緊張程度相應變小,術后24h后即可以下床活動,并相應減少了腸粘連的發(fā)生幾率,腸道功能多在48h內恢復,較開腹手術明顯恢復快。Scheidbach等[5]報道德國與澳大利亞23個中心380例腹腔鏡結腸癌根治術的結果,平均手術時間208min,中轉開腹率6.1%,術中并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%,圍手術期病死率為1.6%。本組病人療效基本與其相近,未出現(xiàn)圍手術期病人死亡。由于器械和技術的進步,手術時間還有明顯的縮短。與傳統(tǒng)開腹手術比較,費用相對較高,但縮短了治療時間,更有利于患者下一步的治療。根據本組病例經驗,我們認為結腸良惡性病變都可以進行腹腔鏡手術。但在病例的選擇上仍應該注意適應證,對于心肺功能差,不能耐受氣腹及長時間手術,腹腔廣泛粘連,腫瘤巨大,具有門脈高壓征及凝血功能障礙等疾病的患者不宜進行腹腔鏡手術,另外在術中如果發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴重,或腫瘤有轉移,淋巴結清掃困難,大出血,副損傷等情況需立即開腹手術,不可心存僥幸。

腹腔鏡結腸腫瘤手術中,穿刺口腫瘤的種植轉移一直是一個較為突出的問題。早年認為該術式切口復發(fā)率為1.0%～4.5%,高于開腹手術。其原因主要是小切口取標本時腫瘤細胞脫落或粘附于器械,術中氣腹的作用造成腫瘤細胞的流動污染切口和腹腔內臟器。但本組病人的回訪至今還未發(fā)現(xiàn)穿刺口及切口的種植轉移。腫瘤的復發(fā)與傳統(tǒng)手術相比也未見增加。Hoffman等[6]及Hou等[7]對比腹腔鏡結腸切除和開腹結腸切除的手術標本顯示,兩者淋巴結個數及其手術根治標準無明顯差別,前者淋巴結數還多于后者,因此,我們認為只要在術中嚴格遵守無瘤手術的操作原則,腹腔鏡結腸腫瘤手術并不會增加切口的轉移率。同時因腹腔鏡手術具有視野開闊,手術空間大,腹腔鏡還有放大效果,所以我們認為,只要術者手術技巧和熟練程度達到一定水平,腹腔鏡結腸腫瘤手術根治的徹底性能夠得到保證。

在腹腔鏡結腸手術中,腫瘤的定位也是經常遇到的問題,手術前的腸鏡檢查往往定位是不準確的,有的人提出在術前腸鏡下于腫瘤部位注射亞甲藍,但在術中根據顏色探查是很難發(fā)現(xiàn)病灶的,術前鋇劑灌腸X線片相對比較準確。我們體會對于較小的腫瘤,可用術中腸鏡檢查幫助尋找腫瘤,再于腫瘤部位上金屬鈦夾或用縫線標明位置,所以腫瘤比較小的病人腹腔鏡術中準備結腸鏡檢查是必要的。

[1]Jacobs M,Wedeja J C,Goldstein H S,et al.Minimally invasive colon resection(1aparoscopic colectomy)[J].Surg Laparo Endosc,1991,1:144-148.

[2]Weeks J C,Nelson H,Gelber S,et al.Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer:a randomized trial[J].JAMA,2002,287(3):321.

[3]Leung K L,Kwok S P,Lau W Y,et al.Laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma.Immediate and medium-term results[J].Arch Surg,1997,132(7):761-768.

[4]Lin K M,Ota D M.Laparoscopic colectomy for cancer:an oncologic feasible option[J].Surg Oncol,2000,9(3):127.

[5]Scheidbach H,Schneider C,Konradt J,et al.Laparoscopic abdom-inoperineal resection and anterior resection with curative intent for carcinoma of the rectum[J].Surg Endosc,2002,16(1):7.

[6]Hoffman G C,Baker J W,Fitchett C W,et al.Laparoscopic-assisted colectomy;inital experience[J].Ann Surg,1994,219:732-740.

[7]Hou Y K,Chen J B,T sai C Y,et al.Lymphovascular clearance in laparoscopic surgery of cancer in low rectum[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei),2001,64(8):453-459.