以腹痛起病的兒童過敏性紫癜22例臨床分析
——附22例電子胃鏡報告

周永新，周炯英 (常熟市第二人民醫院兒科，江蘇 常熟 215500)

doi:10.3969/j.issn.1673-1409.2011.07.064

以腹痛起病的兒童過敏性紫癜22例臨床分析
——附22例電子胃鏡報告

周永新，周炯英 (常熟市第二人民醫院兒科，江蘇 常熟 215500)

目的：探討以腹痛起病的兒童過敏性紫癜 (HSP) 的臨床表現、胃鏡特點及治療措施。方法：回顧性分析腹型HSP 22例患兒的臨床發作特點、胃鏡表現及治療結果。結果：全部病例起病時無皮膚紫癜，胃鏡檢查均有胃、十二指腸粘膜病變，診斷為腹型HSP。在病程中均有皮膚紫癜出現，采用激素等綜合治療后腹痛得到緩解，治愈出院。結論：腹型HSP臨床癥狀程度與胃腸粘膜病變的程度密切相關，胃鏡檢查在腹型兒童HSP診斷中具有重要意義，應用激素對緩解腹痛起重要作用。

過敏性紫癜；兒童；腹型；胃鏡檢查

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是兒童一種較常見的毛細血管變態反應炎癥，皮膚損害是最常見的表現，常可累及胃、腸而誤診為外科急腹癥[1]。電子胃鏡檢查在HSP粘膜病變的早期診斷及鑒別診斷方面均起著十分重要的作用[2]，而進行胃鏡檢查確診兒童腹型HSP，國內報道較少。我們于2007年8月至2010年7月共收治了以腹痛起病的兒童HSP 22例，現將臨床特點及胃鏡結果報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

所選擇病例均系我科住院患者，其中男15例，女7例。年齡3～15歲，平均8.5歲，發病至就診時間6h～3d，平均1.8d。所有病例均符合徐克惠《血液病基礎與臨床》中腹型HSP的診斷標準[3]。

1.2方法

1.2.1調查內容 包括患者檢查時間、年齡(確診年齡)、性別、主訴、臨床表現、癥狀持續時間、確診方式與確診時間、個人史、家族史、臨床病理類型或者診斷等內容。

1.2.2電子胃鏡檢查 采用Olympus GIF - XQ230型電子胃鏡對22例患兒進行胃鏡檢查，單人操作，進入十二指腸降段。

1.2.3治療方法 常規去除病因，應用抗組胺藥抗過敏、H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，強調及早使用腎上腺皮質激素，胃腸道癥狀重伴消化道出血者，予甲基強的松龍沖擊5～10mg/(kg·d)，靜脈滴注，一般病情者予甲基強的松龍1.5～2mg/(kg·d)，靜脈滴注，癥狀緩解改強的松龍口服，逐漸減停。

2 結 果

2.1臨床表現特點

全部病例在胃腸道癥狀出現后均有皮膚紫癜出現。腹痛與紫癜皮疹出現間隔時間≤48h 5例，48～72h 6例，≥72h 11例，最長時間為12d。腹痛性質：持續性腹痛陣發性加重10例，伴絞痛4例，伴隱痛3例，伴持續性臍周痛5例，伴惡心、嘔吐6例，伴排新鮮血便2例，暗紅色血便3例，黑便2例。

外周血白細胞增高18例，C-反應蛋白增高12例，谷丙轉氨酶增高3例，血IgA增高10例，IgE增高12例。B超檢查：肝臟輕度增大4例，有少量～中等量腹水6例，腸系膜淋巴結腫大7例。

2.2電子胃鏡檢查結果

所有病例均有胃、十二指腸粘膜病變，呈不同程度水腫、粘膜下出血，重者粘膜糜爛及潰瘍。其中僅胃部受累4例，幽門周圍粘膜環形片狀出血1例，胃體、胃竇粘膜點狀出血3例；僅十二指腸受累的7例，鏡下可見十二指腸球部、降部粘膜多發性、散在性片狀出血；胃、十二指腸同時受累11例，呈散在充血、出血斑，其中3例十二指腸球部廣泛性出血；食管粘膜均無異常發現。

2.3轉歸

經上述去除病因、抗過敏，及早使用腎上腺皮質激素等綜合治療后，患者腹痛3～18d內消失，全部病例均治愈出院。

3 討 論

HSP是一種血管變態反應性出血性疾病。由于機體對某些致敏物質發生變態反應，引起廣泛的小血管炎，使小動脈和毛細血管通透性增加，伴滲出性出血、水腫。本病累及多個系統，根據臨床表現可分為皮膚型、關節型、腹型、紫癜性腎炎型等[1-3]。其中單純腹型HSP臨床表現缺乏特異性，診斷困難，容易誤診。腹型HSP是由于致敏因素引起機體自身免疫反應形成免疫復合物沉積于小血管導致胃腸道廣泛性毛細血管炎，引起水腫和出血，進而引起腸蠕動增強或痙攣，臨床上出現腹痛、嘔吐、消化道出血，易形成腸套疊，甚至腸壞死及穿孔[2-3]。有報道2/3的HSP患兒胃腸道受累，14%～36%胃腸道癥狀發生在皮疹出現之前[3]。當出現皮疹容易診斷，如果腹痛先于皮疹，就容易誤診，甚至帶來不必要的手術痛苦。

在診斷方面，我們通過電子內鏡檢查發現腹型HSP患兒胃腸道粘膜有不同程度的粘膜出血、水腫、糜爛、潰瘍等改變；臨床癥狀表現輕重與電子內鏡下粘膜病變程度有關，消化道出血量越多，腹痛越明顯，則粘膜糜爛、出血、潰瘍程度越重，范圍越廣；粘膜損害特點為粘膜下大小不等的出血點，重者形成淤斑及粘膜下血腫，并見粘膜充血水腫、糜爛和潰瘍，而病變之間粘膜基本正常。內鏡下HSP胃腸出血為毛細血管滲出性出血，多呈片狀，應注意與出血性胃炎鑒別。胃炎出血為新鮮或陳舊性出血，多呈散在出血點。由此可見電子內窺鏡檢查在HSP粘膜病變的早期診斷及鑒別診斷方面起著重要作用。臨床上對急性腹痛、無腹膜炎體征、腹痛癥狀重而體征輕、治療效果不佳者，應及時考慮有無腹型HSP可能，盡早做電子內鏡檢查以明確診斷，指導治療。同時要提高對該病內鏡下粘膜病變特點的認識，以免誤診給患者造成不必要的痛苦[4-5]。

此外，也有學者提出用CT和B超診斷腹型過敏性紫癜，并對二者的優缺點進行了比較[6]。雖然CT和B超都能發現腹型過敏性紫癜的一些病理改變，但兩者仍然存在一定的差別。CT反映腸壁水腫的能力明顯優于B超，而B超陽性率低、出現假陽性的一個重要原因就是腸道內氣體及其他內容物的干擾。隨著多排螺旋CT的應用，密度分辨能力也有較大的提高，能準確顯示腫脹的腸壁及其周邊的積液。因此，CT反映的信息較B超更客觀、豐富，對臨床診斷和治療的指導更可靠，但CT存在電離輻射、受運動干擾大等不足。B超由于具有能實時顯像、軟組織分辨能力高、無輻射的特點，對腸道積氣不明顯、不能配合的小兒進行檢查，具有較大的優勢。然而，CT、B超發現過敏性紫癜的眾多征象都不具有特異性，往往需要與其他疾病相鑒別，首先是需要與急腹癥的一些疾病相鑒別，如：闌尾炎、腸梗阻等，根據典型的皮膚及關節改變，鑒別不難，但腹型過敏性紫癜有時候缺乏典型癥狀或者出現較晚，鑒別則存在一定的困難，同時腹型過敏性紫癜也會引起腸套疊、腸穿孔等并發癥，此時影像檢查在診斷及治療方法的選擇中的作用顯得更為重要；其次就是要與腸結核、潰瘍性結腸炎、克隆病及結締組織疾病相鑒別，這些疾病常常為慢性病程，反復發作，不同于腹型過敏性紫癜的消化道急性損害表現，同時腸結核可檢測到結核桿菌，大部分還可以合并有肺結核，而結締組織疾病也會有相關風濕因子的異常，但由于癥狀的相似性及上述慢性病急性起病等多種原因，誤診仍不在少數[7-13]。

對腹型HSP治療方面，除常規去除病因、應用抗組胺藥、H2受體拮抗劑外，強調盡早使用腎上腺皮質激素治療[14]。由于激素能減輕腸壁水腫、出血，對緩解和控制腹痛和出血癥狀有較好效果，且對預防腸梗阻、腸套疊有利。飲食控制和胃腸外營養對該類患兒較為重要。此外，近年來，也有學者提出用小劑量甲基強的松龍聯合丙種球蛋白治療以腹痛為主要表現的過敏性紫癜患兒[15]。他們指出，過敏性紫癜發病機制在于患兒體內B淋巴細胞呈多克隆化增殖，分泌大量免疫球蛋白、補體及纖維蛋白，沉積于毛細血管導致系統性血管炎。糖皮質激素具有強大的抗感染、抗免疫作用，甲基強的松龍治療能在短時間內更有效地阻斷IL-6及TNF-a的過量產生，促使免疫球蛋白下降，有效清除循環免疫復合物[16]。靜脈用免疫球蛋白對IgG-Fc片段產生唾液酸化作用，并能改變IgG-Fc片段與Fc-r受體的相互作用[17]。靜脈用免疫球蛋白誘導的糖基化作用也許能矯正過敏性紫癜患兒IgA1的酸化作用下調[18]。經上述治療腹痛不能緩解者，腹痛由陣發性轉為持續性并出現腸梗阻特征者，應高度警惕并發腸梗阻、腸套疊，必要時給予手術處理。

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[編輯] 一 凡

R554.6

A

1673-1409(2011)07-0153-03

2011-05-18

周永新，男，主治醫師，主要從事兒科臨床工作。