論社區老年慢性病患者健康管理中護理干預的作用

李惠芝

(天津市塘沽區向陽街社區衛生服務中心，天津塘沽300452)

隨著人們日常生活水平的提升，我國的社區人群也正在逐漸走向老齡化，在疾病的發展方面，主要以慢性、非傳染性的疾病為主。作為社區的醫務人員，就要認真的對這些日漸增多的疾病人群進行有效的、系統化的管理，逐漸的為社區居民們宣傳和教育一些非傳染性的、慢性的疾病的相關防治知識，有助于社區居民們構建健康、合理、科學的生活方式和行為，促進社區老年慢性病患者生活質量的提升以及身體素質的改善。

1 臨床資料

從2008年4月至2010年4月，對我單位所管轄社區中的200例老年慢性疾病患者進行護理干預。本組的200例患者中，有男100例，女100例;年齡58～82歲，其平均年齡(69±8.2)歲;文化程度為:是大專以上文化患者21例，高中或相當文化患者93例，初中以下文化患者86例。在本組患者中，雖然許多患者有多種疾病，為統計學管理便利，針對主要疾病進行了劃分，在患有高血壓又同時患有多種疾病時人為劃分至高血壓組，其中，高血壓患者120例，糖尿病患者35例，腦血管后遺癥患者45例。

2 護理干預的方法

2.1 健康教育:護理人員對本管轄社區的居民分發有關慢性疾病知識的健康教育小冊子、各種宣傳單，并且還要在社區內的宣傳欄、黑板上、小講座、大講堂、社區的咨詢處等為患者、居民宣傳有關的慢性疾病知識、保健意識、健康教育知識等。通過這樣廣泛的宣傳教育，不僅能糾正患者的“三低”(知曉率低、用藥率低、控制率低)，還能逐漸改變患者“三不”(不規律的用藥、不難受不服藥、不愛吃藥)的不良習慣［1］。

2.2 端正患者的治療態度以及信念:社區的護理人員在平日加強與患者之間的溝通與交流，便于及時了解患者以及居民對于慢性疾病相關知識的掌握情況，還能清楚的知道患者的需求以及對堅持治療有可能獲得益處的認識;同時及時的掌握對患者治療引起影響的有關障礙。在日常生活中還要加強對患者不良行為、習慣的糾正、處理，通過改變患者對治療認識的態度以及理解能力，促使其行為從根本上發生變化，除此之外，還能加強對患者的遵醫行為以及接受治療的順從性。

2.3 指導患者合理、科學的飲食習慣:社區醫務人員在詳細的了解了本社區慢性疾病患者的飲食生活習慣之后，首先要對他們的膳食情況進行認真評估，通過對膳食的評估，促使患者了解不良的生活、飲食習慣與慢性疾病發生、發展的密切關系，從而幫助患者矯正不良的行為習慣和生活方式。采取有效、健康、有益的生活、行為方式，其中主要包括:戒煙、戒酒、改變生活方式及節奏，攝入低鹽、低脂肪的食物，適當增加鈣等微量元素的攝入等。特別是要對降低食鹽量的攝入，護理人員要建議患者每天攝入的食鹽量不能超過6 g，對本組患者進行健康教育主要是控制鹽分的攝入量，同時還要指導患者在家庭中烹飪低鹽量的食物，除此之外，還可以為患者及其家屬進行現場的操作，并且讓患者、家屬嘗其味道，以便在以后的烹飪中有效的控鹽量。

2.4 避免情緒波動:在社區健康教育中，護理人員讓居民們逐漸認識到良好的生活方式以及健康的心理狀態、社會因素等，能有效控制患者的血壓。對于患者具有不良的情緒，護理人員需要對患者采取關心、鼓勵和支持，不僅要讓患者參與到治療和監測中，同時還要讓家屬積極的參與其中;逐漸的改變以往不良的生活習慣和方式，在社區內、家庭內構建一種科學的、合理的生活方式、和諧環境。

2.5 適量運動:社區的護理人員建議患者每天進行適量、合適的運動;通常情況下，患者每天需要運動1次，每次運動30 min左右，不能過分的疲勞，每周運動5次左右為最佳。若是患者在每天定時定量的運動，不僅能有助于患者慢性疾病的康復，還能保證患者的身體健康。

2.6 隨訪:在社區內選定一個每周測血壓的日子，由社區的護理人員根據當地的社區衛生服務信息系統導出每次進行隨訪的人員，護理人員需要提前1 d或者是當天上午的時間告知患者，在檢查的當天需要帶上自己的病歷本、高血壓(糖尿病)記錄本、用藥記錄本(或者是藥瓶)等到指定的地點進行復診。對于不能在當天進行隨訪的患者一定預約在下次隨訪。作為社區的護理人員，在日常生活中，要用電話、上門等為患者服務，叮囑他們及時復診、用藥、監測、調整等，促使醫護與患者之間構成良好的交流、溝通。

3 結果

對本組200例患者進行2年時間的護理干預之后，患者對相關的慢性疾病知識的掌握有一定程度的增加;醫護與患者以及家屬之間的交流溝通加強;護理人員及時的了解并掌握患者用藥、服藥、病情等情況。本組的患者體質有所加強、心情舒暢、慢性疾病的復發率較低、生活方式也有所改變，疾病的控制率及康復率與干預前相比有統計學意義(P＜0.05)，具體結果見表1。

表1 慢性病患者社區干預前后對比

4 討論

社區的護理具有長期性、連續性、可及性等特點，是做好社區老年慢性疾病患者心理護理的重要前提。社區護士作為社區的一員，對本社區老年慢性病患者的基本情況非常熟悉，方便了解患者的心理需求及情緒變化，容易取得患者及其家屬的信任。社區護士經常到患者家中進行家庭訪視增加了心理上的親密度。所以，社區護士比醫院護士更加容易獲得好的干預效果。

本社區慢性病患者中高血壓患者占78.5%，且往往合并其他疾病，所以對高血壓的綜合管理就成了慢性病管理的重中之重。在對本社區老年高血壓患者進行評估后，根據他們的身體健康狀況及運動愛好，與他們一起設計合適的運動方案。有研究顯示，活動不足可增加高血壓的發生率及降低控制率［2］。本社區老年高血壓患者有堅定的信念，并且已經養成運動的習慣，這與老年患者的病程長，閑暇時間多，更珍視自身的生命有關［3］。但是大部分堅持運動的老年高血壓患者以輕度運動量為主，很少選擇中度及劇烈的運動，說明他們對運動的方式和強度選擇等方面的知識還很匱乏。因此，制定循序漸進、量力而行、持之以恒的運動方案非常重要。

社區老年慢性病患者需要進行較長時間的健康管理，應該走持續發展道路。通過觀察，社區護理干預2年后，吸煙、飲酒、低脂飲食攝入等不良行為的改善不明顯，說明患者對吸煙、飲酒、高脂飲食容易導致慢性病的危害還未引起充分的重視。考慮與干預的時間較短，本社區居民的居住特點(多是單位宿舍區)、人們更注重親情、親人時常聚在一起共度節假日，而忽略了合理膳食有關。說明養成的良好的生活習慣需要較長的時間。做好社區老年慢性病患者的健康管理是堅持以人為本，構建社會主義和諧社會的重要內容，也是社會文明進步的重要標志。

［1］ 鞏玉秀，鄭修霞，姚嵐.社區護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:123.

［2］ 顧玥.高血壓病的健康教育［J］.中國心血管病研究雜志，2005，3(6):480-486.

［3］ 陳巧珠.高血壓患者運動行為的調查研究［J］.內科，2009，4(3):452-454.