呼吸機相關性肺炎影響因素管理調查

吳海峰 李 萍 侯 銘 胡 玲

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，ⅤAP)是醫院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型，是機械通氣治療最常見的并發癥之一。ⅤAP發生率根據診斷標準、患者群體的不同達9% ～70%［1］，我國重癥監護室高達51.4% ～74.4%［2］。一旦發生 ⅤAP易造成脫機困難、延長住院時間、增加醫療費用、嚴重者甚至威脅患者生命導致死亡。氣道、冷凝水、體位因素在ⅤAP的發生中起了重要作用，為調查護理人員是否了解這些情況，特別是護士長的管理要求是否到位，筆者在烏魯木齊市三級甲等醫院ICU就這些ⅤAP因素管理展開調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年10月1～31日，對烏魯木齊10家三級甲等醫院所有ICU(不包括CCU及在建的ICU，CCU一般呼吸機用量很少)20名護士長進行問卷調查。全部為女性。年齡28～45 歲，平均(35.3 ±4.2)歲。其中急診 ICU 2名(10%)，外科ICU 6名(30%)，呼吸 ICU 3名(15%)，新生兒 ICU 2名(10%)，兒科ICU 1名(5%)，內科ICU 3名(15%)，綜合ICU 3名(15%)。職稱:護師 7名(35%)，主管護師 10名(50%)，副主任護師3名(15%)。學歷:大專10名(50%)，本科9名(45%)，碩士1名(5%)。ICU工作年限:1～5年8名(40%)，6～10年6名(30%)，11～15年2名(10%)，16～20年2名(10%)，＞21年2名(10%)。

1.2 方法

1.2.1 調查問卷 在參考相關文獻［3，4］及專家指導下自行設計問卷，內容包括護士長一般情況(年齡、學歷、職稱、ICU工作年限等)及人工氣道管理、冷凝水管理、常規體位管理。

1.2.2 調查方法 通過現場調查的方式發放問卷，填畢即刻收回，如有疑問，當場解釋。發放問卷20份，回收20份，有效回收率100%。

1.3 統計學方法

使用SPSS 16.0統計學軟件將回收的資料建立數據庫，采用頻數、百分率統計描述。

2 結果

2.1 人工氣道管理情況(表1)

表1 人工氣道管理 (名)

2.2 冷凝水和常規體位管理(表2)

表2 冷凝水和常規體位管理 (名)

3 討論

3.1 氣囊壓力管理存在嚴重缺陷，需加強學習和培訓

《機械通氣臨床應用指南(2006)》［5］指出高容低壓套囊壓力在25～30 cm H2O時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓，可預防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺以及拔管后氣管狹窄等并發癥。本調查顯示:合理的氣囊壓力，在18名護士長中16.7% 認為18～20 cm H2O，16.7% 認為20.01 ～25 cm H2O，16.7%認為25.01 ～30 cm H2O，50%不清楚合理氣囊壓力值。合理的氣囊壓力(25.01～30 cm H2O)正確率只有16.7%。合理的氣囊壓力很重要，如氣囊充氣不足和氣囊漏氣易導致導管與氣管間密閉不良、漏氣，氣囊壓力小于20 cm H2O時，易出現誤吸，是導致呼吸機相關性肺炎獨立危險因素［6］。氣囊過度充氣壓迫氣管壁，氣管黏膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍。絕大部分護士長不知道氣囊壓力應該多少為好，可見氣囊壓力管理存在嚴重缺陷，需加強學習和培訓。

3.2 推薦使用密閉式吸痰管

目前臨床上有2種一次性吸痰導管，一種是普通一次性的吸痰管，另一種是密閉式吸痰管。本調查顯示85%的護士長選用普通一次性吸痰管，15%選用密閉式吸痰管，未存在使用可重復使用的橡膠管的情況。許多研究指出［7-9］，普通一次性吸痰管和密閉式吸痰管對ⅤAP的影響沒有差異，但后者可以在不離斷呼吸機的情況下進行吸痰，可以預防肺泡復張后的再萎陷，減少醫務人員感染的機會［10］。Topeli等［11］報道，密閉式吸引可增加細菌的管道內壁寄植，但并不會增加ⅤAP的發生，所以對長期使用呼吸機的、對缺氧耐受性差的患者推薦使用。

3.3 應根據患者的情況使用合適的濕化器濕化裝置

機械通氣時需對吸入氣體進行加熱加濕，否則又干又冷的氣體會刺激下呼吸道，使得呼吸道干燥，不容易清除有害物，導致ⅤAP。機械通氣時的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。主動濕化指在呼吸機管路內應用加熱型濕化器進行吸入氣體的加溫、加濕;被動濕化指應用人工鼻(熱濕交換器，HME)吸收患者呼出氣體的熱量和水分，進行吸入氣體的加溫、加濕。最佳濕化水平有爭論，一般認為人工鼻只是利用患者呼出氣體來溫熱和濕化吸入氣體，并不額外提供熱量和水氣，因此，對于那些原來就存在脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物滯留者人工鼻并不是理想的濕化裝置［12］。因人工鼻能增加氣道阻力、死腔容積及吸氣做功，故不應在慢性呼吸衰竭尤其在撤機困難的患者中使用。但Kola等［13］通過系統評價指出人工鼻可以降低ⅤAP的發生。Lorented等［4］綜述指出目前多數作者推薦在預計機械通氣24～48 h的患者使用人工鼻，需要更長時間的患者使用加熱型濕化器。氣道濕化方式管理調查，75%的護士長用加熱型濕化器，25%的用人工鼻。護士長在管理人工氣道時最好根據患者的情況選擇使用合適的濕化裝置。

3.4 冷凝水管理存在問題

由呼吸機管路污染引起的ⅤAP的相關因素中，呼吸機環路冷凝液是高污染物質，在接近導管處的冷凝水中平均細菌濃度可高達2×105cfu/ml，當轉動患者體位時，就會使含菌水直接流入下呼吸道內，因此，應及時清除呼吸機管路內被污染的冷凝水［14］。北京市呼吸機清洗、消毒指南［15］指出呼吸機在使用過程中，集水杯中的冷凝水應及時清除(有水就清除)，積水杯應垂直向下，位于管路最低處，防止冷凝水倒流至氣管插管或呼吸機內(冷凝水應按污物處理)。冷凝水管理調查顯示全部的護士長對護士要求積水杯始終處于最低位置;90%的能夠及時清除冷凝水，不至于積水杯冷凝水多起來;70%的按污物處理冷凝水，分別有15%的將冷凝水倒在地面和垃圾桶;80%的護士長要求護士戴上手套處理冷凝水。可見護士長在冷凝水管理還存在問題，為預防ⅤAP應及時按污物處理冷凝水，可以倒在黃色袋裝的垃圾桶里，絕不應隨手傾倒于地面，以減少交叉感染;由于冷凝水是高污染物，一定要戴手套才能處理。

3.5 常規體位要求管理良好，但護士依從性會差

半臥位(床頭抬高30°～45°)有利于食物通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，從而有效減少反流及誤吸，還可使膈肌下降，胸腔容積相對增大，患者肺活量增加，同時可減少回心血量，減輕肺的淤血和心肺負擔，對減少呼吸機相關性肺炎的發生起了重要的預防作用。

Drakulovic等［16］發現單一的床頭抬高30°～45°顯著降低了呼吸機相關肺炎的發生率，從而降低了死亡率。但是其依從性非常差，Heyland等［17］調查研究發現床頭抬高的平均高度只是29°，而不是45°。陳芳等［18］調查發現其依從性只有17.97%。雖然80%的護士長在管理要求無禁忌癥時床頭要抬高30°～45°，但現實中護士執行時依從性可能會比較差。

綜上所述，烏魯木齊市三級甲等醫院ⅤAP相關因素管理存在缺陷，需加強學習和培訓。為預防ⅤAP需應常規監測人工氣道的氣囊壓力，保持其合理值;保持積水杯始終在低位，及時傾倒冷凝水;應根據患者的情況使用合適的濕化器濕化裝置;在無禁忌癥時保持床頭抬高30°～45°。為保護醫務人員，防止交叉感染，處理冷凝水時應戴手套、推薦使用密閉式吸痰管。

［1］ Bauer TT，Ferrer R，Angrill J，et al.Ⅴentilator-assoeiated Pneumonia:ineidenee risk factors and minerobiology［J］.Semin ResPir Infeet，2000，15(4):272-279.

［2］ 彭 鎏，艾宇航.重癥監護室患者人工氣道相關肺炎調查分析［J］.中國感染控制雜志，2005，4(3):223-226.

［3］ 王繼芳.呼吸機相關性肺炎的預防和護理進展［J］.當代護士，2008，8:19-20.

［4］ Lorente L，Blot S，Rello J.Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Eur Respir J，2007，30(3):1193-1207.

［5］ 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)［J］.中國危重病急救醫學，2007，19(2):1-36.

［6］ Rello J，Sonora R，Jubert P，et al.Pneumonia in intubated patients:role of respiratory airway care［J］.Am J Respir Crit Care Med，1996，154(1):111-115.

［7］ Zeitoun SS，de Barros AL，Diccini S.A prospective，randomized study of ventilator-associated pneumonia in patients using a closed vs.open suction system［J］.JClin Nurs2003，12(4):484-489.

［8］ Lorente L，Lecuona M，Garcia C，et al.Ⅴentilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system［J］.Crit Care Med，2005，33(1):115-119.

［9］ Lorente L，Lecuona M，Jimenez A，et al.Tracheal suction by closed system without daily change versus open system［J］.Intensive Care Med，2006，32:538-544.

［10］ Cereda M，Ⅴilla F，Colombo E，et al.Closed system endotracheal suct ioningmaintains lung volume during volume-controlledmchanical ve ntilation［J］.Intensive Care Med，2001，27(4):648-654.

［11］ Topeli A，Hamanci A，Cetinkaya Y，et al.Comparison of the effect off closed versusopen end otracheal suction systemson the develop ment of ventilator-associated pneumonia［J］.Hosp Infect，2004，58(1):14-1.

［12］ 厲建萍，王 麗.人工氣道濕化的進展［J］.河北醫學，2007，13(4):498-501.

［13］ Kola A，Eckmanns T，Gastmeier P.Efficacy of heatandmoisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia:meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Intensive Care Med，2005，31(1):5-11.

［14］ 何 茵.呼吸機相關性肺炎的預防研究進展［J］.現代護理，2005，11(17):1400-1401.

［15］ 北京市衛生局.北京市呼吸機清洗、消毒指南(試行)［J］.中國護理理，2006，6(6):8-10.

［16］ Drakulovic M B，Torres TT.Bauer TT，et al.Supine body position asa risk factor for nosocomial pneumonia inmechanically ventilated patients:a randomised trial［J］.Lancet，1999，354(9193):1851–1858.

［17］ Heyland DK.，Drover JW，Dhaliwal R，et al.Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill:role of small bowel feeding［J］.JParenter.Enteral Nutr，2002，26(6):51-57.

［18］ 陳 芳，武海珍，黃麗敏，等.ICU有創機械通氣患者床頭拾高實施的執行［J］.中華護理雜志，2009，44(1):55-57.