慢性重型乙型病毒性肝炎繼發性感染的因素分析和護理

楊淑玲 李 梅 朱順芳

慢性重型乙型病毒性肝炎的基本病理改變為肝細胞廣泛壞死，其臨床特點為病情重、發展快、并發癥多、病死率高。由于慢性重型乙型病毒性肝炎病人機體免疫力損害顯著，免疫功能低下，腸道微生態平衡紊亂，約50%～68%的慢性重型乙型病毒性肝炎病人可發生細菌或真菌感染［1－3］，繼發性感染也是慢性重型乙型病毒性肝炎主要的死亡原因之一［4］，慢性重型乙型病毒性肝炎病人發生繼發感染的病死率為53.8%～64.15%［3，5］。因此，研究慢性重型乙型病毒性肝炎繼發性感染的原因，提出并實施相對應的護理對策，對此類病人的防治有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月～2010年10月共收治慢性重型乙型病毒性肝炎病人98例，慢性重型乙型病毒性肝炎病例均符合1995年(北京)修訂的病毒性肝炎的診斷標準。98例病人中發生繼發感染者59例，占60.2%。其中男50例，女9例。年齡29～68歲，平均48.9歲。

1.2 感染部位

本組22例出現2個部位感染，9例出2個以上部位感染，見表1。

表1 慢性重型乙型病毒性肝炎繼發性感染的部位

1.3 感染的病原菌

普通細菌感染共培養出9株，其中肺炎克雷伯氏菌2株，維羅納氣單胞菌2株，表皮葡萄球菌1株，銅綠色假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌、大腸埃希氏菌和草綠色球菌各1株。真菌感染20例，感染率為33.9%，其中肺部感染11例，上呼吸道感染3例，口腔感染4例，腸道感染2例;肺部中有9例為毛真菌，均死亡。真菌感染病例中，有11例長期使用廣譜抗菌藥物，5例使用免疫抑制劑藥物，2例合并糖尿病。

1.4 繼發感染的臨床特點

59例病人中有48例出現發熱，占81.4%;體溫(腋溫)高于38℃者42例，占87.5%，其中有6例伴畏寒;低于38℃者6例，占12.5%。本組病人中有38例外周血白細胞計數高于10×109/L，占64.4%;外周血白細胞計數正常者14例，占23.7%;外周血白細胞計數低于4×109/L者7例，占11.9%。59例病人中，外周血白細胞計數異常升高或中性多核細胞比例升高者共51例，占86.4%。

1.5 預后

59例病人中42例治愈出院，8例未愈放棄治療出院，9例死亡。

2 慢性重型乙型病毒性肝炎繼發感染的原因

2.1 腸道細菌移位

慢性重型乙型病毒性肝炎病人繼發自發性腹膜炎發生的比例達 10% ～ 40.49%［4－6］，本組的發生率為 34.7%(34/98)，發生的原因主要與肝功能損害導致肝臟Kupffer細胞吞噬功能下降、單核－巨噬細胞系統作用削弱、清除細菌毒素能力下降、病人發生消化道出血時為腸道細菌繁殖提供了良好的培養基等，諸多因素導致腸腔內大量的細菌繁殖，加之慢性重型乙型病毒性肝炎存在不同程度的門脈高壓，胃腸道瘀血水腫，腸壁通透性增強，腸道細菌易通過腹膜下淋巴管及腸系膜淋巴結而發生遷移，導致細菌易位進入腹腔［7］。

2.2 呼吸道感染

慢性重型乙型病毒性肝炎病人常存在著肺內動靜脈分流，肺門靜脈分流及通氣灌注比例失調導致血氧分壓及血氧飽和度降低，同時由于內毒素的作用，使呼吸道黏膜受損，發生呼吸道感染幾率增加。慢性重型乙型病毒性肝炎病人多伴有不同程度的昏迷、咳嗽反射減弱或消失、病人清除呼吸道分泌物的能力下降，細菌容易在口腔和呼吸道內迅速繁殖，也增加了誤吸的可能。另外慢性重型乙型病毒性肝炎病人住院時間長，接觸感染原的機會增加，醫護人員、陪護和探視人員與病人之間以及病人與病人之間的交叉傳播和空氣傳播，也是不可忽視的途徑。因此病人肺部發生繼發感染也較常見，本組病人中，發生肺部感染者占42.4%。值得注意的是25例肺部感染的病人中，真菌感染11例，占44.0%。引起肺部感染最常見的真菌為毛真菌，占真菌感染的81.8%，9例肺部發生毛真菌感染的病例均死亡。口腔真菌感染也是這類病人較常發生的，本組病人中，口腔真菌感染率為6.8%。

2.3 膽道感染

慢性重型乙型病毒性肝炎病人多存在病毒性膽囊炎、膽石癥，易繼發膽道細菌性感染。確切原因目前尚不十分清楚，可能與膽汁生成減少，排泄障礙，膽汁成分改變，膽管和膽囊上皮抵抗力下降等因素有關。本組病人中，膽道發生繼發感染的比率為37.3%，膽道發生繼發感染的臨床表現并不十分明顯，常常得不到細菌學證實，臨床診斷應根據局部癥狀和體征、B超結果、發熱和血常規的結果來綜合分析。

2.4 抗菌藥物的使用

有資料表明，抗菌藥物應用種類越多或頻繁更換抗菌藥物，易導致細菌或真菌定植于呼吸道、腸道，從而引起醫院感染的發生［8］。抗菌藥物的使用對醫院感染的影響主要是通過耐藥菌株的增加、使感染不能有效控制，腸道微生態失衡、兼性厭氧菌及腸桿菌過度生長，部分病人發生口腔或腸道真菌感染等，加大了治療的難度，均可導致病人病情加重甚至死亡。本組59例發生醫院感染者中有48例使用2種及以上抗菌藥物，所占比例高達81.4%。

2.5 侵入性操作

所謂侵入性操作是指氣管切開或插管、深靜脈插管、腹腔穿刺、保留導尿、留置胃飼管等。各種侵入性診療技術破壞機體的防御能力，提供細菌侵入途徑。本次調查中發生腹腔感染的34例病人中，有26例在感染前行腹腔穿刺。尿路感染大多由尿道插管所引起，而發生尿路感染的5例病人中有3例曾實施過導尿術，這是由于放置導尿管可刺激膀胱黏膜，重者造成黏膜的創傷，如果操作消毒不嚴，可能將細菌帶入尿道及膀胱，引起上行性感染。

2.6 低蛋白血癥

大多數的慢性重型乙型病毒性肝炎病人會因低蛋白血癥產生腹水，而且腹水富含蛋白質等營養成分，是細菌生長繁殖很好的培養基，所以很容易發生自發性腹膜炎。有資料顯示，清蛋白含量高低與腹水的產生及繼發自發性腹膜炎密切相關［9］。另外，門、體靜脈的側枝循環的建立，增加了病原微生物進入血循環的機會，也易發生各種感染。

3 護理對策

3.1 病房環境加強消毒隔離

細菌可由空氣、接觸等途徑傳播，如醫院的通風設備、物體表面、醫務人員污染的手等都是引起醫院感染的重要途徑。慢性重型乙型病毒性肝炎病人盡可能單間隔離，病室內每日通風，如環境和物品無污染時，用清水擦拭，如有血液、體液污染時，先用消毒液浸泡30 min，再戴手套擦拭，最后用清水擦拭。注意病室清潔，室溫保持在20℃左右。盡量減少病房內人員流動，建立嚴格的陪視、探視制度，患感冒、傳染性疾病者禁止入內。定期監測病房環境污染狀況和工作人員帶菌狀況。

3.2 自發性腹膜炎的護理

自發性腹膜炎是引起肝腎綜合征、消化道出血和死亡的重要原因。大多數自發性腹膜炎病人均有不同程度的癥狀和體征，以腹脹、腹痛、壓痛等癥狀和體征較常見;由于肝病本身癥狀和大量腹水的干擾，少數病人早期可以沒有癥狀或僅有輕微的癥狀。本文34例腹腔感染的病人可見腹脹28例(82.4%)，腹痛24 例(70.6%)，尿量減少 19 例(55.9%)，腹部壓痛24例(70.6%)，腹肌緊張8例(23.5%)，反跳痛 6例(17.6%)。護理上多觀察、傾聽病人的主訴，及時了解病人有無發熱、腹痛、腹脹、腹瀉、尿量減少等癥狀，每天測量腹圍1次。對行腹腔穿刺術的病人應密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。大量放腹水的病人要注意有無肝性腦病、電解質紊亂發生，密切觀察病人意識狀態及行為、計算力、定向力有無異常。

3.3 減少有創性操作

醫護人員在執行各項操作時要嚴格無菌操作，每做完一個病人的檢查、治療或護理前后均要認真洗手。重視各種管道的護理，及時更換敷料，對留置尿管的病人應注意適時更換尿管，保持尿管的持續開放，加強尿道口的清潔和護理，是預防尿路感染感染的有效措施。

3.4 合理使用抗菌藥物

學者建議醫院感染病人在培養結果未出來前可選用對革蘭氏陰性菌有效的抗菌藥物，結果出來后根據藥敏用藥，如使用強有力的抗菌藥物無效者應考慮真菌感染［10］。護士對常用抗菌藥物的療效及副作用要做到心中有數。使用抗菌藥物前，必須詳細詢問病人的藥物過敏史，確定過敏試驗陰性者方可使用，了解各種抗菌藥物在體內的半衰期，掌握嚴格給藥時間，以維持血液中藥物的有效濃度;應盡量避免選用對肝腎有損害的藥物，在腎功能衰竭時，應注意腎功能不全引起藥物的積蓄中毒。發生感染時除合理的使用抗菌藥物外，特別對腸道和腹腔的感染應給予調節菌群的生物制劑，以抑制腸桿菌的過度生長和移位。

3.5 呼吸道管理

本組肺部感染25例，上呼吸道感染3例，病人出現不同程度的發熱、咳嗽、咳痰，護理上多鼓勵病人有效咳嗽，必要時霧化吸入，保持呼吸道通暢。值得重視的是本組真菌感染20例中有肺部感染11例，上呼吸道感染3例，口腔感染4例，腸道感染2例，病人均屬二重感染，主要原因是病人使用廣譜抗菌藥、免疫抑制劑藥物及合并糖尿病等。高熱病人口腔唾液分泌減少，唾液粘稠，口腔黏膜干燥易引起口腔黏膜病變，口腔偏酸性，弱酸性環境適合真菌生長繁殖并下行呼吸道引起感染，預防口腔真菌感染非常重要。碳酸氫鈉是一種抗酸藥，可有效改變口腔的pH值，清除有機物，從而有效地預防和減少口腔真菌感染。責任護士每天交班時對重癥病人的口腔真菌感染情況進行評估，如發現口腔黏膜上有可疑白斑、白點，用棉簽輕輕刮下并立即送檢，每日飯后和睡前用3%碳酸氫鈉漱口，氟康唑50 mg加生理鹽水10 ml霧化吸入，4次/d，20 min/次。每次霧化吸入后用氟康唑片碾碎后直接涂在白斑、白點局部。對有咳嗽的病人遵醫囑留取痰標本查真菌及拍X線胸片，指導病人不飲或少飲桔汁、可樂等酸性飲料，如飲酸性飲料后及時用3%碳酸氫鈉液漱口。對抗菌藥物使用2周者預防性給予碳酸氫鈉溶液漱口。針對慢性重型乙型病毒性肝炎病人的高血膽紅素，一般不使用激素來消退黃疸，亦不宜使用激素來預防輸血等引起的反應，以免增加真菌感染的機會。本組有5例使用糖皮質激素者均系在外院使用地塞米松用于上述治療目的。

3.6 發熱的護理

發熱是感染性疾病最常見的癥狀，熱度高低常代表感染的嚴重程度及疾病的進程。本組59例病人中有48例出現發熱，占81.4%。護士要密切監測病人的體溫變化，對于體溫超過38.5℃以上的病人要及時給予物理降溫或藥物降溫。常見的降溫方法包括:用冰袋、冰囊、冰帽或冷濕毛巾敷于前額、頸動脈、腋窩、腹股溝等大血管走行處，注意位置的正確，防止凍傷;也可以使用34℃左右的水或20% ～30%的酒精擦拭上述部位，使局部血管擴張，增加血循環和散熱，還可以用冷鹽水或冰水灌腸。藥物降溫常會出現大量出汗而導致虛脫。降溫過程中對于凝血機制差、皮膚表面有淤斑、淤點的病人禁止酒精擦浴和溫水擦浴，防止皮下出血，藥物降溫盡量避免使用激素，可削弱機體免疫系統功能，易發生真菌感染。

3.7 飲食護理

慢性重型乙型病毒性肝炎病人消化功能差，攝入、吸收功能有障礙，營養不良會加重病人的病情。因此，要為病人提供合適的營養，增強機體的抵抗力，營養師根據病人的個體差異為病人設計需要的能量和飲食結構。對能進食的病人要為其提供良好的進食環境，鼓勵進軟食;無肝性腦病病人每天補充優質蛋白質80～90 g;給病人口服乳果糖，乳果糖在腸道分解產生乳酸、乙酸，使腸道酸化，利于正常菌群的生長，同時促進排便，可減少腸道內毒素的吸收;加強飲食衛生，進餐前協助病人洗凈雙手、不吃生冷不潔的食物，以免增加感染機會。對不能進食或食欲差的病人，給予腸外營養，補充足夠的熱量和維生素，還可補充白蛋白、免疫球蛋白、新鮮血漿或全血，也可大量使用胸腺素，以增加機體抵抗力。護理人員要正確記錄病人的出入量，便于計算熱量和保持水電解質平衡。

［1］ 張紹青，虞滌霞.繼發性感染對慢性重型肝炎預后的影響［J］.中西醫結合肝病雜志，2003，13(5):296－297.

［2］ 魏秀麗，張國梁.重型肝炎并發醫院感染的危險因素分析［J］.實用肝臟病雜志，2010，13(2):119 －121.

［3］ 鄧 蕙，段明綱，黃文祥，等.106例重型肝炎并發醫院感染的危險因素分析［J］.重慶醫學，2006，35(1):49 －51.

［4］ 何國偉，范紅順，范艷萍.重型肝炎繼發醫院感染156例臨床分析［J］.實用醫技雜志，2007，4(1):92 －93.

［5］ 黃浩新.醫院感染對重癥肝炎預后影響的分析［J］.中華醫院感染學雜志，2004，14(2):157 －158.

［6］ 劉曉紅.美國肝病學會關于“肝硬化腹水伴自發性細菌性腹膜炎”的實踐指南［J］.中國實用內科雜志，2007，27(8):565－567.

［7］ Wiest R.Garcia － Tsao G.Bacterial translocation(BT)in cirrhosis［J］.Hepatology，2005，41(3):422 －433.

［8］ 陳祖濤，甘建和，范宗滂.126例重型肝炎死亡病例醫院感染分析［J］.中華醫院感染學雜志，2002，12(5):355 －356.

［9］ 張 斌，萬謨彬，李成忠，等.肝炎肝硬化并發原發性細菌性腹膜炎的危險因素［J］.中國抗感染化療雜志，2001，1(1):29－31.

［10］ 王慧芬，張戰紅，張 偉，等.重型病毒性肝炎醫院真菌感染37例分析［J］.中華醫院感染學雜志，2000，10(1):31 －32.