專職康復護士在骨科臨床路徑單病種質量控制中的應用

耿榮娟 丁 娓 丁愛玲

臨床路徑是醫療機構里的一組成員，對特定的診斷和手術的病人，以實證為基礎，制定有順序性、時間性的診療護理計劃［1］，也是對醫療護理行為最具體的規范，能達到促進病人康復，減少住院日和住院費用、和諧醫患關系的目的。在臨床路徑實施過程中，如何減少變異特別是負向變異是醫療護理共同關注的課題［2］。筆者現將專職康復護士在骨科臨床路徑單病種質量控制中的應用體會報道如下。

1 臨床資料

選擇2008年1月～2009年12月進入臨床路徑的80例病人，采用單病種和年齡段隨機化雙盲法分為實驗組和對照組，各40例。實驗組:男27例，女13例。年齡最大76歲，最小19歲，平均38.8歲。人工全髖關節置換18例，腰椎間盤突出22例;對照組:男29例，女11例。年齡最大76歲，最小21歲，平均38.6歲。人工全髖關節置換18例，腰椎間盤突出22例。兩組患者在上述方面比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 制定并實施臨床路徑表

兩組病人均使用醫院專家組共同制定的臨床路徑表，治療護理工作均嚴格按臨床路徑表執行，出院時進行變異統計和分析，并發放調查表調查病人對護理工作整體滿意度，出院后每月隨訪一次，連續6個月，對全髖關節置換者行Harris髖關節功能評分，對腰椎間盤突出術后者行JOA下腰痛評分。不同的是實驗組由臨床專職康復護士在臨床路徑表的基礎上，制訂更詳細的康復路徑表，并負責全程康復指導。

2.2 臨床專職康復護士的條件

從事臨床骨科護理工作5年以上，護理大專及以上學歷，護師及以上技術職稱，具有良好的溝通技巧和語言表達能力，扎實的專業理論知識和系統的康復醫學知識，豐富的社會、心理等人文知識的護士中通過自愿和推薦相結合的方式產生，送上級醫院專科進修半年。

2.3 臨床專職康復護士的職責

專職康復護士不參加輪班，不值夜班，負責術前對病人的全面評估，與床位醫師一起，根據病人個性化情況，在單病種臨床路徑的基礎上，制訂針對個體的系統化的康復路徑表，內容包括康復時間、康復內容、康復目標、康復效果評價、簽名。專職康復護士和病人各一份。負責運用各種康復鍛煉器材和儀器到床邊指導并協助病人康復訓練，每日評價康復效果并記錄。同時負責家屬的配合指導。

2.4 臨床專職康復護士的工作流程

入院評估→與床位醫師共同制訂康復路徑表→發放給病人，取得病人和家屬的同意和支持→按康復路徑表每日床邊示范、指導、協助康復訓練→床頭置當日訓練內容的提示牌→晨間床旁交班時，由護士長、臨床專職康復護士和責任護士一起評價前1 d訓練內容是否達標→更換訓練項目提示牌，使醫、護、患三方均得知康復訓練內容→每日跟隨床位醫師查房，對康復路徑表作必要的修正→指導和教育低年資護士正確康復護理。

2.5 與責任護士的分工和協調

兩者均按臨床路徑實施護理工作。專職康復護士主要負責病人從入院到出院不同階段的功能、心理康復訓練指導工作，而責任護士則側重于對病人及家屬開展疾病相關知識及治療、護理、用藥、手術等知識的教育，改變病人不良的生活方式，提高遵醫行為，減少并發癥的發生。

2.6 康復質量控制

2.6.1 記錄路徑變異情況并分析與護理的相關性 臨床路

徑的變異是指個別病人偏離標準臨床路徑程序的過程中出現偏差的現象［3］，進行偏離的因素登記，便于總結和質量持續改進。

2.6.2 患者對護理工作整體滿意度調查 自制量表內容包括基本要求、入院禮儀、健康教育、護理操作、護理服務五個方面，含護士提供的疾病和手術信息、護士的答疑、護理技術水平、服務態度、健康教育、康復指導、出院安排等22小項評價指標。

2.6.3 全髖關節置換術后者采用Harris髖關節功能評分量表［4］:主要內容包括疼痛、功能、關節活動度及畸形4個方面，其中功能部分包括系鞋帶與穿襪子、行走是否需要輔助器、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離、爬樓梯7項，每項都規定有不同的分值，最后匯總所得分值，滿分100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

2.6.4 腰椎間盤突出術后者采用JOA下腰痛評分系統［5］，主要內容包括四個部分:主觀癥狀9分，包括下腰背痛、腿痛、步態3項;臨床體征6分，包括直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙3項;日常活動受限度14分，包括平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、舉重物、行走7項;以及膀胱功能情況。正常人的評分為29分。對患者進行JOA評分并計算治療改善率=［(治療后評分－治療前評分)/(滿分－治療前評分)］×100%。JOA評分改善率≥75%為優，50% ～75%為良，25%～49%為中，0～24%或JOA評分低于術前為差。

2.7 統計學處理

應用SPSS 11.0軟件對兩組病人隨訪6個月時兩項評分結果進行Wilcoxon秩和檢驗。α=0.05。

3 結果

3.1 實驗組與對照組病人滿意度和臨床路徑變異

病人出院時進行臨床路徑變異統計和分析，實驗組4例變異，其中正向變異2例，負向變異2例且與護理無關，住院病人對護理工作整體滿意度100%。對照組10例變異，均為負向變異，其中2例與護理相關，住院病人對護理工作整體滿意度96.87%。

3.2 兩組患者Harris髖關節功能評分、JOA下腰痛評分比較(表1)

表1 兩組患者隨訪6個月時評分結果 (例)

兩組均獲隨訪6個月，全髖關節置換術后者采用Harris髖關節功能評分，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，腰椎間盤突出術后者行JOA下腰痛評分，兩組比較有顯著性差異(P＜0.01)。

4 討論

4.1 臨床專職康復護士是配合骨科臨床路徑單病種質量控制的最佳護理模式

臨床專職骨科康復護士的設立，使病人在入院第一時間就能獲得系統性、程序性、個體性的康復，使病人的治療和康復能系統地結合在一起，不僅避免了不同護士康復指導的偏差，也解決了臨床護士由于承擔繁重的治療護理工作而不重視康復指導和沒有時間施教。研究結果表明，設置臨床專職康復護士組的單病種臨床路徑在實施過程中變異明顯減少，病人并發癥少。

4.2 臨床專職康復護士的設立有助于提高病人和家屬在路徑實施中的依從性

專職康復護士能連續不斷地掌握病人及家屬對康復的態度、學習需求等，通過健康教育使病人和家屬認識到自身的重要性，通過康復路徑表全面了解康復過程，充分發揮他們的主觀能動性，共同參與臨床路徑實施，提高臨床路徑實施質量及病人康復效果。

4.3 臨床專職康復護士的設立有助于提高護理隊伍專科護理水平

在為病人開展系統化、個性化的康復全過程中，專職護士通過查閱大量文獻資料、咨詢醫學專家、跟隨床位醫師查房、系統學習康復理論等途徑，極大地提高了康復技能，在工作中積累了一定經驗，康復工作得到病人及家屬的充分肯定，從而提高了自信心和積極性，在其指導和帶動下，低年資護士的康復技能得以快速提升，護理隊伍專科護理水平得以提高，將專職康復工作開展地更加扎實、有效。

4.4 臨床專職康復護士的設立有助于提高病人的滿意度

滿意度在很大程度上取決于提供服務的規范化程度上［6］，臨床專職康復護士按康復路徑為病人提供了規范化服務。出院時病人滿意度測評結果顯示，實驗組對護理人員的滿意度達100%，病人都認可這種康復服務模式，認為該模式改變了他們對康復意義的認識，提高了參與康復的積極性，增加了康復知識和方法。專職護士面對面的教育、指導并督促康復計劃的落實，使病人感到自身受尊重的程度得到很大的提高。

［1］ 李明子.臨床路徑的基本概念及其應用［J］.中華護理雜志，2010，45(1):59 －60.

［2］ 趙希平，余麗君.臨床路徑的應用效果和存在的問題［J］.中國醫院管理，2010，30(2):31 －32.

［3］ 夏 梅.臨床護理路徑在護理實踐中的應用及展望［J］.護理研究，2008，22(9B):2355 －2356.

［4］ 李東文，徐 燕.髖關節置換術患者出院后關節功能康復水平及影響因素研究［J］.護理學報，2008，15(8):7 －10.

［5］ 何麗英，魏 潔，劉俊英.JOA評分量化診斷系統在腰椎術后個性化護理方案制定中的意義［J］.河北醫藥，2010，32(12):1640－1641.

［6］ 張 偉.兒外科護理應用臨床路徑管理模式下的家長滿意度調查分析［J］.護理實踐與研究，2009，6(19):123 －124.