影響低出生體重兒PICC非正常拔管的多因素分析

易 敏 張先紅

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)技術，是指采用引導針經外周靜脈穿刺一根由硅膠制成、有刻度、能放射顯影的中心靜脈導管插入并使其頂端位于上腔靜脈的下1/3段或上腔靜脈與右心房的連接處的深靜脈導管置入術。20世紀70年代PICC作為一種靜脈高營養途徑被引入市場［1］。我國于1996年首次報道將PICC導管應用于新生兒。PICC具有操作簡單、成功率高、并發癥少、耐高滲等特點，既可減少對患兒的過度刺激，又保證了靜脈營養的供給，減少了護士在靜脈穿刺方面花費的精力和時間，減少了護理人員的心理負擔［2］。PICC為危重患兒連續長期輸入高滲液體開辟了一條方便、安全有效的靜脈通路，是極低出生體重兒理想的血管通路［3］，但我院在應用過程中相繼出現靜脈炎、滲漏、穿刺點滲血、穿刺側肢體腫脹、堵管、導管移位等情況，大大影響了PICC的有效使用。本研究旨在分析影響PICC有效使用的相關因素，并探究預防措施，為臨床有效使用PICC提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒27例，男12例，女15例。平均胎齡(30.46±2.90)周，平均產重(1 334.81 ±362.71)g。置管時平均體重(1 313.89±325.08)g。置管時最小胎齡25+6周。置管最小體重595 g。日齡:1～3 d。體重＜1 000 g 1例，1 000～1 500 g 19例，1 500～2 000 g 6例，＞2 000 g 1例 。均為早產兒。診斷主要為肺炎21例。合并新生兒呼吸窘迫綜合征15例，敗血癥1例，顱內出血5例，呼吸衰竭3例，新生兒壞死性小腸炎、結腸炎2例。住院時間中位數:45 d(P 25:21 d，P 75:82 d)。平均置管消耗時間(1.84±0.54)h。導管保留時間中位數:19 d(P 25:7 d，P 75:41 d)，導管保留最長時間77 d，最短時間3 d。痊愈出院16例，占59.3%。好轉出院9例，占33.3%;死亡2 例，占 7.4%。導管置入深度:(10.28 ±1.85)cm。更換敷貼中位數:3次。置管靜脈選擇:左側貴要靜脈10例，右側貴要靜脈7例;左右頭靜脈各3例，顳淺靜脈2例，耳后靜脈1例，右腋靜脈1例。本研究所有手術均具備患兒家長簽署的知情同意書，均遵循《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中PICC操作細則置管。

1.2 統計學分析

所有數據輸入SPSS 13.0統計學軟件，并進行資料正態性分布檢驗。計量資料以均數±標準差(±s)表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，相關分析采用pearson相關分析。α=0.05。

2 結果

本研究中穿刺成功27例，穿刺成功率100%。正常治療結束拔管15例，非正常治療結束拔管12例。相關并發癥堵管6例，靜脈炎4例，滲漏4例，穿刺點滲血6例，穿刺側肢體腫脹5例，導管脫出2例，心律失常1例。

2.1 導管置入深度與體重的關系

本組病例置管體重最低595 g，體重最大2 120 g。導管置入深度:(10.28±1.85)cm，導管置入深度與體重無相關性(r=0.375，P=0.054)。見表 1。

表1 不同體重患兒在不同部位置管深度均值 ± s，cm)

表1 不同體重患兒在不同部位置管深度均值 ± s，cm)

右側 左側 其他體重(g)貴要靜脈 頭靜脈 腋靜脈 貴要靜脈 頭靜脈 顳淺靜脈 耳后靜脈例數 均值 例數 均值 例數 均值 例數 均值 例數 均值 例數 均值 例數 均值＜1 000 1 8 1 000 ～1 500 5 10.75 ±1.60 1 10 1 6.50 6 11.25 ±1.44 3 9.50 ±3.04 2 10.75 ±0.35 1 11 1 500 ～2 000 1 11 1 9 4 12.00 ±1.41＞2 000 1 13

2.2 導管保留時間與血小板含量及脂肪乳濃度的關系

本組病例PICC導管留置最長77 d，最短3 d(家屬放棄治療)，平均留置時間(24.7±20.5)d。本研究進一步分析了導管留置時間與平均血小板含量及平均脂肪乳濃度的關系，本研究中平均血小板含量為(250.99±128.37)×109/L。平均脂肪乳濃度為(1.12±0.29)%。平均導管留置時間與血小板含量無相關性(r=0.216，P=0.335)，與脂肪乳濃度也無相關性(r=0.275，P=0.174)，提示導管留置時間長短與血小板及脂肪乳濃度無關。

2.3 穿刺靜脈與導管保留時間的關系

左右貴要靜脈相比，左側保留時間(27.90±24.09)d，右側為(33.00±20.32)d，兩組間比較差異無顯著意義(t=0.457，P=0.654)。

2.4 導致非正常拔管的相關因素分析

本研究進一步分析導致非正常拔管的相關因素，納入的變量為是否發生堵管、滲漏、靜脈炎、置管靜脈的選擇、血小板含量、脂肪乳濃度、是否脈沖式沖管及沖管頻次、導管移位、心律失常、肝素帽是否固定穩妥、更換敷貼次數、置管術后是否進行常規提醒等指標，結果顯示非正常拔管組(n=12)靜脈炎、滲漏發生率分別為33.3%、33.3%，正常拔管組(n=15)均為0，兩組間比較差異有統計學意義(Fisher＇s精確概率計算值均為0.028)。提示靜脈炎、滲漏是導致非正常拔管的危險因素。

3 討論

3.1 導管置入深度與體重的關系

不同體重患兒不同部位PICC導管插入的長度以測量穿刺點到上腔靜脈的長度來確定。由于新生兒體積小，對導管測量長度精確度要求高，較小的誤差也可能導致導管尖端位置的改變，我們在臨床應用中測量從穿刺點起，沿靜脈走向至右胸鎖關節內緣，正常出生體重兒加1 cm，低出生體重兒加0.5 cm，1 000 g以下的超低出生體重兒不另外增加長度，但體表長度不能完全反映體內的確切長度，最終導管尖端位置是否合適仍需胸片確定。本組病例置管體重最小595 g，體重最大2 120 g，導管置入深度(10.28±1.85)cm。由于本組研究納入對象為低出生體重兒，統計分析導管置入深度與體重無相關性。對于體重跨度較大的患兒也有研究表明體重與導管插入的長度存在相關性，即患兒體重越小，在同一部位置管時插入的長度越短［4］。

3.2 導管保留時間與血小板含量及脂肪乳濃度的關系

血小板對維持正常的血液循環起重要作用。血小板數量減少易致出血性疾病，血小板增多易在血管內形成血栓。本研究統計分析了患兒置管期間的平均血小板數量與導管保留時間的關系，研究提示導管保留時間與血小板含量無相關性。機體血小板含量對導管保留時間的影響國內尚未見相關研究報道。

脂肪乳劑安全性好，對靜脈無刺激，是臨床治療中廣泛使用的腸外營養劑。它不但為患者快速提供高能量，還與氨基酸、維生素、電解質等有很好的兼容性，可以同時配合使用［5］。李強等［6］研究表明相同濃度、不同劑量的脂肪乳以及相同劑量、不同濃度的脂肪乳對血流速度的影響差異均無統計學意義。本研究匯總分析了患兒PICC置管期間平均脂肪乳濃度與導管保留時間的關系，研究提示導管保留時間與脂肪乳濃度無相關性，目前國內尚未見相關報道。

3.3 穿刺靜脈與導管保留時間的關系

李健等［7］研究表明同一靜脈不同部位PICC置管障礙發生率比較，差異無統計學意義，而不同靜脈置管障礙發生率比較，差異有統計學意義。選取置管靜脈和部位應結合患者的具體情況，綜合考慮各種因素，既要掌握原則，又要靈活選擇。本研究選取左右貴要靜脈置管后保留時間的統計分析，二者無相關性。

3.4 導致非正常拔管的相關因素分析

本研究匯總分析了PICC各種并發癥以及機體血小板含量、脂肪乳濃度、置管耗時、術后護理方法等，研究結果表明靜脈炎、滲漏是導致非正常拔管的危險因素，其余各項與PICC的有效使用均無相關性，故有效預防靜脈炎和滲漏可提高PICC的使用壽命。置管早期出現的靜脈炎常與穿刺插管時的機械性損傷有關，后期出現的靜脈炎與藥物刺激及患兒的特殊體質有關，靜脈炎、滲漏可預防在先，一旦發生靜脈炎、滲漏，應及時給予治療。

本研究納入了PICC使用中患兒機體因素、輸入體內藥物因素、外在人為護理因素綜合分析，避免了以往類似研究中重在人為護理因素的片面性。由于本研究對象為低出生體重兒，樣本量相對受限，建議今后的研究能進一步擴大研究群體，使樣本有更好的代表性。

4 小結

PICC作為一種安全有效的靜脈輸液通路，在我院NICU應用以來，早產極低體重兒、超低體重兒以及危重新生兒的營養關得到很好的解決，搶救成活率得到明顯提高。應用過程中不斷總結、積累經驗，加強PICC管路的日常維護，實施護理干預，有效避免導致PICC非正常拔管的影響因素，減少并發癥，PICC在高危新生兒中的應用將更加廣泛，更加有效。

［1］ Yanghmai B，Owen CA.Peripherally inserted central catheters［J］.Semin Radio，1998，15:305 －314.

［2］ 魏兆君，周廣玲，高翔羽，等.經周圍靜脈置入中心靜脈導管應用于極低出生體重兒過程中易出現的問題與對策［J］.中國婦幼保健雜志，2006，21(19):2679 －2680.

［3］ 莫革琴，王金秀，馮建美.經外周靜脈置入中心靜脈導管術在極低體質量兒中應用與護理體會［J］.現代中西醫結合雜志，2009，18(29):3639 －3640.

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［5］ 陳 濤，惠民權，傅經國，等.脂肪乳藥物制劑的研究進展［J］.世界最新醫學信息文摘，2004，3(5):1295－1298.

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［7］ 李 健，紀 托，張亞榮，等.不同部位與靜脈PICC置管障礙發生率比較［J］.護理學雜志，2009，24(15):52 －54.