早期綜合康復(fù)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者肢體功能恢復(fù)的探討

石寶花 王紅梅

河南登封市人民醫(yī)院內(nèi)科病區(qū) 登封 452470

神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病是腦卒中,發(fā)病急,病死率、病殘率較高,主要包括腦出血和腦梗死。腦梗死是供應(yīng)腦部的動(dòng)脈粥樣硬化等病變,使管壁狹窄,閉塞,使血栓進(jìn)而形成,造成血流局部中斷、缺血、缺氧、軟化壞死,有60%～85%患者留有不同程度的肢體偏癱、失語(yǔ)或其他后遺癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-09～2010-12月在我院確診為腦卒中患者100例,診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)頭部核磁共振掃描或頭顱CT檢查確診。

1.2 分組方法 100例患者入院隨機(jī)分為2組,康復(fù)組50例,男30例,女20例,年齡(66±5):對(duì)照組50例,男29例,女21例,年齡(66±4)歲,2組患者在年齡、性別、職業(yè)、病情程度方面經(jīng)t檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t檢驗(yàn)=0),具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑常規(guī)治療及護(hù)理,康復(fù)組患者在原有臨床路徑治療及護(hù)理基礎(chǔ)上增加早期康復(fù)訓(xùn)練及心理支持指導(dǎo)。

1.3.1 肢體訓(xùn)練康復(fù)指導(dǎo):康復(fù)組患者在生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展后24 h酌情增加系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。由專(zhuān)職康復(fù)理療師進(jìn)行一對(duì)一分四階段的康復(fù)治療,2次/d,30～40 min/次。具體分為四個(gè)階段。第1階段:疾病初期,病灶周?chē)[,以臥床為主。肢體控制能力減弱,隨意運(yùn)動(dòng)消失,肌張力低下。可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)屈曲、骨盆后傾、踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻等。此階段康復(fù)的目標(biāo):以患側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主,內(nèi)容有保持正確的肢體位置擺放,肢體隨時(shí)處于功能位。具體方法:入院當(dāng)日除按常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑治療、護(hù)理外,使用康復(fù)小墊子保持患者時(shí)終功能肢位[2]正確放置,包括患側(cè)位、健側(cè)位、平臥位姿勢(shì)正確擺放,每個(gè)患者約需用6～8個(gè)墊子。并進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),活動(dòng)關(guān)節(jié)順序先由大關(guān)節(jié)再后小關(guān)節(jié),幅度由小逐漸變大。依據(jù)患者耐受程度,循序漸行,以達(dá)到完全伸直,屈曲。第2階段:約在患病1周后,病灶周?chē)[基本消失,表現(xiàn)特點(diǎn):肌張力增強(qiáng),腱反射亢進(jìn)。由于肌張力分布異常,出現(xiàn)患側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng),姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常模式。此階段康復(fù)的目標(biāo)是預(yù)防和減輕痙攣,具體方法:以語(yǔ)言恢復(fù)和患者站立,步行恢復(fù)為主。具體有座位耐力訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、可借助四肢拐杖、助行器等輔助器械,促機(jī)患者自主步行,盡早使患者恢復(fù)自理能力。此階段需2～3周。第3階段:主要走出病室外,即進(jìn)入康復(fù)室訓(xùn)練,以機(jī)能訓(xùn)練為主。如:輔助步行手杖練習(xí),練習(xí)步行在平衡杠內(nèi)進(jìn)行,上下樓梯訓(xùn)練,及日常生活動(dòng)作訓(xùn)練等,此階段需2～3周。第4階段:此期患者已出院在家中,仍然采用一對(duì)一康復(fù)理療師固定訓(xùn)練形式,在患者家中進(jìn)行康復(fù)。協(xié)助指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練持續(xù),重點(diǎn)是利用家中環(huán)境,以家中條件為限,協(xié)助患者進(jìn)行獨(dú)立生活能力恢復(fù)訓(xùn)練,有針對(duì)性地對(duì)后遺癥中遺有的肢體功能障礙、語(yǔ)言障礙,日常生活能力自理等進(jìn)行面對(duì)面一對(duì)一強(qiáng)化指導(dǎo)訓(xùn)練,需2～4周。

1.3.2 心理指導(dǎo):心理健康教育是康復(fù)成功的主要因素之一。肢體康復(fù)同時(shí)需注意患者心理的調(diào)整。腦卒中后遺癥偏癱不僅僅是患者軀體致殘,其“心理殘疾”也同樣不容忽視。患者因后遺癥后肢體功能障礙或突發(fā)的失語(yǔ),再加上缺少主動(dòng)與家人朋友的交流,多出現(xiàn)抑郁、自卑、喪失自信心等一系列心理變化。據(jù)統(tǒng)計(jì),腦血管病后抑郁癥的發(fā)病率為32%[3],心理變化常分為四個(gè)階段:(1)危機(jī)階段:病情初期慌亂、焦慮不安。(2)治療階段:對(duì)各種臨床路徑治療及護(hù)理投入全部的希望,積極主動(dòng)參加各種康復(fù)訓(xùn)練;(3)殘疾階段:心理自卑、固執(zhí)、孤僻、喜歡發(fā)脾氣;(4)適應(yīng)階段[3]:康復(fù)護(hù)士應(yīng)隨時(shí)密切觀察患者的心理變化,及時(shí)與患者進(jìn)行交流溝通與疏導(dǎo),做出康復(fù)方案調(diào)整,保證康復(fù)治療的順利進(jìn)行。1.4 隨訪 2組患者均進(jìn)行6個(gè)月隨訪。隨訪包括語(yǔ)言和肢體障礙及日常自理能力恢復(fù)情況。

1.5 康復(fù)評(píng)定 所有患者在入院、治療前、治療后6周以及隨訪時(shí)采用Barthel指數(shù)來(lái)評(píng)定其日常生活能力,用簡(jiǎn)化Fugl-M eyer評(píng)分法評(píng)定其運(yùn)動(dòng)功能各1次[4],資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)。

表1 2組患者治療前后的Fugl-M eyer評(píng)分及Barthel指數(shù)積分比較 )

表1 2組患者治療前后的Fugl-M eyer評(píng)分及Barthel指數(shù)積分比較 )

注:康復(fù)組與對(duì)照組比較:治療前,P＞0.05,治療后,P＜0.05

治療前治療后組別n Fugl-M eyer評(píng)分Barthel指數(shù)積分Fugl-M eyer評(píng)分Barthel指數(shù)積分康復(fù)組5036.2±17.8 28.1±14.3 68.8±26.5 56.7±15.8對(duì)照組5031.6±20.6 26.7±16.8 50.3±25.1 41.5±14.6

2 結(jié)果

治療前2組患者的Fugl-M eyer評(píng)分及Barthel指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),而治療后6周后2組患者上述2項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表1。

3 討論

腦血管患者由于不可逆中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷,及發(fā)病后病灶和其病灶周?chē)[影響,某些運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的不完全損傷,其功能恢復(fù)不只依靠藥物治療,應(yīng)有效創(chuàng)造損傷神經(jīng)修復(fù)或代償?shù)挠欣麠l件,可以使遭到破壞的運(yùn)動(dòng)反射弧在良好的條件刺激下重新恢復(fù)起來(lái)。登封市人民醫(yī)院實(shí)施的“四階段訓(xùn)練法”就是通過(guò)在腦卒中發(fā)病初期調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元,刺激其興奮性,以獲得正確的運(yùn)動(dòng)輸出,促進(jìn)神經(jīng)元實(shí)質(zhì)性康復(fù),加強(qiáng)了適應(yīng)性康復(fù),具有一定的科學(xué)及實(shí)用價(jià)值。所選均為首次發(fā)病病例,康復(fù)組在入院早期即采取了康復(fù)訓(xùn)練,并堅(jiān)持至患者出院后理療師上門(mén)家庭康復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練,結(jié)果顯示,腦卒中患者肢體功能恢復(fù),語(yǔ)言,日常生活能力,均明顯于對(duì)照組。旨在強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)的重要性。有研究表明,腦血管病變神經(jīng)功能恢復(fù)在病后3個(gè)月內(nèi),特別是發(fā)病4周內(nèi)恢復(fù)最快[3],所以,登封市人民醫(yī)院實(shí)施從入院當(dāng)日便開(kāi)始臨床路徑治療與康復(fù)護(hù)理同時(shí)進(jìn)行。患者發(fā)病初期進(jìn)行康復(fù)治療在中樞神經(jīng)損傷后初期修復(fù)過(guò)程中發(fā)生的早期(病后4周內(nèi))就有效創(chuàng)造重建運(yùn)動(dòng)反射的條件,促進(jìn)對(duì)側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)功能支配重組,改善偏癱肢體功能,縮短康復(fù)治療期、節(jié)約經(jīng)費(fèi)、促進(jìn)日后生活能力恢復(fù)。

康復(fù)理療師固定,與患者進(jìn)行一對(duì)一對(duì)服務(wù),使理療師與患者、與家屬之間的溝通交流更加順暢,建立彼此信任關(guān)系,早期發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題,盡快消除影響康復(fù)進(jìn)行的不利因素。特別結(jié)合使患者恢復(fù)自理能力各種訓(xùn)練,如進(jìn)食、更衣、移動(dòng)體位、個(gè)人衛(wèi)生整理,使康復(fù)更實(shí)際,更能運(yùn)用于實(shí)際生活中,加強(qiáng)患者和家屬康復(fù)信心,調(diào)動(dòng)康復(fù)積極性。

[1] 全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,17(5):312.

[2] 于悅生.偏癱康復(fù)治療技術(shù)圖解[M].北京:華夏出版社,2005:58-59.

[3] 孟家眉.神經(jīng)內(nèi)科臨床新進(jìn)展[M].北京:北京出版社,2004:159-161.

[4] 刁麗華.腦病變患者康復(fù)的研究及護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2010,35(3):177.