小劑量尿激酶溶栓治療急性腦梗死臨床觀察

孫高慧 高志強 高俊風 賈 鵬

南京醫科大學第二附屬醫院神經內科 南京 210011

急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型,占全部腦卒中的60%～80%。急性缺血性腦卒中的處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發[1]。超早期腦梗死溶栓治療目前認為是最為有效的治療措施。近年來,溶栓治療也愈來愈受到神經內科醫師的重視。于2008—2009年我科應用小劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者19例,取得較好臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性腦梗死患者共19例,男13例,女6例;年齡45～75歲,平均61.6歲,19例均為突然發病,均符合全國第4屆腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準[2],溶栓距發病時間2～6 h,平均3.3 h;既往有高血壓者15例,糖尿病者4例。

1.2 溶栓入選標準 (1)年齡18～80歲;(2)發病6 h內;(3)腦功能損害的體征持續存在超過1 h,且比較嚴重;(4)腦CT已排除顱內出血,且無早期大面積腦梗死影像學改變;(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)既往有顱內出血,包括可疑蛛網膜下腔出血;近3個月有頭顱外傷史;近3周內有胃腸或泌尿系統出血;近2周內進行過大的外科手術;近l周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。(2)近3個月內有腦梗死或心肌梗死史,但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。(3)嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。(4)體檢發現有活動性出血或外傷(如骨折)的證據。(5)已口服抗凝藥,且INR＞1.5;48 h內接受過肝素治療(AFIT超出正常范圍)。(6)血小板計數低于100×109/L,血糖＜2.7 mmol/L。(7)血壓:收縮壓＞180 mm Hg,或舒張壓＞100mm H g。(8)妊娠。(9)不合作。

1.3 治療方法 采用麗珠集團麗珠制藥有限公司生產的注射用尿激酶50～70萬單位加入生理鹽水100m L,30m in內靜滴。在溶栓過程中全程心電監護,嚴密觀察顱腦、牙齦、皮膚、黏膜、消化道、泌尿系等是否有出血并發癥。同時給予清除自由基、腦保護劑等支持及對癥治療。溶栓24 h后給予口服腸溶阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d治療,24 h后復查頭顱CT。

1.4 療效評價 應用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)及評定日常生活指數的Barthel Index評分量表,在溶栓前、溶栓后24 h、溶栓后10 d分別對患者進行評分,同時觀察患者顱腦、牙齦、皮膚、黏膜、消化道、泌尿系等有無出血并發癥及其他不良反應。根據全國第4次腦血管病學術會議制定的腦卒中患者臨床療效評定標準判定療效[2]。療效判定包括:痊愈、基本痊愈、顯著進步、進步、無變化、惡化。根據NIHSS評分計算神經功能改善率。神經功能改善率在100%,痊愈;在91%～99%,基本痊愈;在46%～90%,顯著進步:在18%～45%,進步;在17%以內,無變化;評分增加,提示惡化。神經功能改善率=(治療前總分—治療后總分)/治療前總分×100%。總有效率=(痊愈+基本痊愈+顯著進步+進步)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 選用SPSS 11.5統計軟件進行統計分析,計量資料用均數±標準差(±s)表示,治療前后的對比采用配對t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

19例溶栓患者,溶栓后24 h的NIHSS評分及Barthel Index評分分別與溶栓前相比均有改善,P＜0.05;10 d后NIHSS評分及Barthel Index評分分別與溶栓前相比有進一步改善,P＜0.01,見表1。10 d時,19例溶栓患者中有16例癥狀好轉,治愈率為15.8%,有效率為78.9%。發病3 h內溶栓組與3～6 h溶栓組相比,前者溶栓痊愈率及有效率均高于后者,有效率兩者比較,P=0.071,見表2。19例患者無1例有顱腦、牙齦、皮膚、黏膜、消化道、泌尿道出血并發癥的出現。

表1 神經功能缺損程度及日常生活指數評分比較

表2 溶栓開始時間對臨床療效的影響

3 討論

腦梗死是一種嚴重危害人類健康的常見病,病死率及致殘率高,其病灶由中心壞死區及周圍的缺血半暗帶組成,壞死區由于完全性缺血導致腦細胞死亡,但缺血半暗帶仍存在側支循環,可獲得部分血液供應,尚有大量可存活的神經元,如果血流迅速恢復使腦代謝改善,損傷仍然可逆,神經細胞仍可存活并恢復功能。因此,急性腦梗死治療的目的是使閉塞動脈恢復通暢,恢復受累腦組織血供,使梗死區的腦細胞壞死量降低至最低限度,半暗區腦細胞損傷最少[3]。而超早期溶栓治療是搶救缺血半暗帶的最佳選擇,且越早進行溶栓搶救的缺血半暗帶越多。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥,但由于rt-PA價格昂貴,國內應用尚不廣泛。尿激酶是國內急性腦梗死溶栓治療使用較多的藥物。尿激酶是從健康人新鮮尿液中提取的堿性蛋白水解酶,可直接激活纖維蛋白溶解酶原,溶解纖維蛋白。尿激酶不僅可在血栓外發揮血栓表面纖溶作用,并可滲透入血栓內激活纖溶酶原,起到血栓內纖溶作用[4]。我國“九五”攻關課題“急性缺血性腦卒中6 h內的尿激酶靜脈溶栓治療”結果顯示,尿激酶6 h內溶栓有效且相對比較安全,且確定了尿激酶使用劑量為100萬～150萬IU,時間窗內越早溶栓效果越佳;同時該課題中溶栓后非癥狀性腦出血發生率為4.65%,癥狀性腦出血發生率為3.91%[5]。

通過對我院2008—2009年行尿激酶靜脈溶栓的急性腦梗死患者治療前后的總結分析,證實了尿激酶在超早期急性腦梗死患者中的治療作用。因考慮到大劑量尿激酶使用可能導致腦出血風險的增加,故我們在臨床用藥過程中減少尿激酶劑量,用量在50～70萬IU,但我們的研究結果提示使用小劑量的尿激酶靜脈溶栓同樣有效,同樣能夠減輕患者的神經功能缺損程度,改善患者預后,且并發癥少,19例患者中無1例出現顱腦、牙齦、皮膚、黏膜、消化道、泌尿道等部位的出血,遠低于此前的報道。此外,我們的研究亦提示越早溶栓效果越好。我們發現發病3 h以內溶栓患者的療效好于在3～6 h發病溶栓的患者,前者的治愈率及有效率均高于后者,2組療效差異雖未達統計學意義,但P值為0.071,也提示有一定的傾向性,因我們的樣本量相對較小,不除外擴大樣本量后差異達統計學意義的可能。在我們的病例中,3例患者病情惡化,后來均被證實為大面積腦梗死,這也證實了溶栓對大面積腦梗死效果不佳,支持溶栓適應證中對部分前循環有效的觀點[1]。

總之,我們的研究證實在嚴格把握溶栓適應證的前提下,小劑量尿激酶溶栓是安全有效的,且越早溶栓效果越好。考慮尿激酶靜脈溶栓給藥方便,創傷小,耗時短,費用低,易于被患者接受,故值得在臨床進行推廣。

[1] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志,2010,43(2):146-152.

[2] 中華神經科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379.

[3] HahnelS,Schellinger PD,Gutschalk A,et al Local in tra-arterial fibrinoly sis of th rom boemboli occu rring during neuroendovascular p rocedu res w ith recombinan t tissue plasm inogen activator[J].Stroke,2003,34(7):1 723-1 728.

[4] 李登星.尿激酶靜脈溶栓的早期血管再閉塞與血液凝血、纖溶性的臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(11):51-53.

[5] 陳清棠.急性腦梗死靜脈溶栓治療[J].中風與神經病雜志,2001,18(5):259.

[6] 國家“九五”攻關課題協作小組.急性腦梗死六小時以內的靜脈溶栓治療[J].中華神經科雜志,2002,35(4):210-213.