呼吸衰竭患者實施俯臥位通氣的護理研究

鄭玉玲 黃慶萍 楊鳳玲 陳甘海 李金庭 張建榮 黃艷芳 肖端偶

(廣東省東莞市厚街醫院重癥醫學科,廣東東莞523945)

俯臥位通氣(prone position ventilation PPV)是指在施行機械通氣時,把患者置于俯臥式體位,以使下垂不張區域肺擴張,改善通氣灌注比例。我院重癥醫學科自2008年6月開始對呼吸衰竭患者實施俯臥位通氣技術,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇由各種原因導致的呼吸衰竭患者48例,其中男31例,女17例,平均年齡(47± 6)歲,其中呼吸窘迫綜合征29例,慢性阻塞性肺疾病5例,酮癥酸中毒合并呼吸衰竭2例,重度有機磷農藥中毒7例,百草枯中毒5例。其中氣管插管25例,氣管切開23例;實施俯臥位通氣26例,仰臥位通氣22例。

1.2 方法 兩種體位患者均使用Servo-s、Servo-i呼吸機(西門子公司,德國)或PB(PURITAN-BENNET T)840呼吸機(德昌科技,USA)輔助通氣。俯臥位患者在開始使用呼吸機2～4 h進行俯臥位通氣,每2～8 h變換為仰臥位體位1次,依據患者耐受程度及氧合改善情況而定,觀察俯臥8～98 h。監測兩種臥位患者初始通氣時及通氣1 h、4 h、8 h、24 h后各參數變化。

2 結果(表1,2)

表1 仰臥位患者在初始通氣及通氣后各時點氧合指數及動脈血氣變化等比較(s)

表1 仰臥位患者在初始通氣及通氣后各時點氧合指數及動脈血氣變化等比較(s)

項目 初始通氣 通氣1 h 通氣4 h 通氣8 h 通氣24 h P pH值 7.30±0.05 7.29±0.05 7.31±0.05 7.32±0.05 7.32±0.06 PaCO2(mmHg) 45.56±18.23 43.19±6.51 42.23±5.31 43.25±4.12 41.33±3.20 ＞0.05 PaO2(mmHg) 69.56±10.10 99.61±11.32 95.74±17.15 94.18±16.29 97.26±15.13 PaO2/FiO2 136.20±23.12 204.56±17.30 210.22±15.56 206.77±14.17 209.14±15.64

表2 俯臥位患者在初始通氣及通氣后各時點氧合指數及動脈血氣變化等比較(s)

表2 俯臥位患者在初始通氣及通氣后各時點氧合指數及動脈血氣變化等比較(s)

項目 初始通氣 通氣1 h 通氣4 h 通氣8 h 通氣24 h P pH值 7.39±0.09 7.37±0.03 7.40±0.05 7.40±0.05 7.41±0.04 PaCO2(mmHg) 45.47±18.19 41.39±5.47 41.36±4.18 42.51±3.98 41.71±3.65 ＜0.05 PaO2(mmHg) 68.12±9.23 112.35±17.64 115.42±17.15 116.14±17.98 115.49±16.45 PaO2/FiO2 129.73±24.97 243.57±16.41 247.36±17.78 249.98±18.26 244.42±19.46

3 護理

3.1 俯臥位前的準備 俯臥位通氣前向家屬和意識清醒的病人說明俯臥位的目的、作用、方法及可能出現的并發癥,減少患者的恐懼心理,以取得理解和配合。準備好支撐用的軟墊或枕頭,充分吸凈口鼻腔和氣管內分泌物。通氣前停止鼻飼約30 min,夾閉胃管,防止誤吸。檢查并固定中心靜脈管或外周靜脈置管。必要時更換胸腹部傷口敷料,氣管插管固定帶或氣管切開口的敷料。評估病人的鎮靜指數,可予適當肌松劑及鎮靜劑,穩定10 min。分離心電圖導線和電極,決定好翻身的方向,夾閉引流管,將所有的管道置于床的對側(翻轉一側)[1]。

3.2 俯臥位的實施 由5～6人實施體位的轉變。改變體位前患者處于平臥狀態,1人站在病人床頭負責發出口令,床的左右兩側各站2～3人,將病人移到床的一側(與翻轉方向相反的一側),兩手伸直,緊貼身側,先使病人轉為側臥位(90°),進而俯臥于床上。兩旁人員在轉位時給予病人身體每一部分有足夠的支持,以防止病人受傷,同時注意防止病人身體的其他導管或儀器脫落。在病人胸部、髂部墊枕頭或軟墊,以保證胸腹部有一定的活動度。腿部放置軟墊,以保證膝部不受壓[2]。俯臥后病人頭略偏向一側,面部用軟墊支撐以保持適當位置,防止眼睛受壓。雙臂抬起,肘部彎曲放在頭部兩側,下肢放置舒適體位,也可以采用頭正中位,用特制的氣墊圈支撐額部及頜部,以免顏面部受壓。氣管切開病人采用頭正中位[2]。將心電圖電極及導線安置于背部,放置的位置與仰臥位時一樣。

3.3 確保俯臥式通氣的安全 轉換體位前穩定病人血流動力學;選擇最適當的翻身方法,有足夠的人手,保護好病人。給予鎮靜,減少耗氧量,防止病人因緊張、恐懼、掙扎導致受傷或導管脫管,轉換體位前后給予吸純氧2～5 min;翻轉過程中密切注意病人的情況。用厚墊支撐病人的頭部、胸部、髂部及小腿部分,定時檢查病人的腹部是否觸及床褥及墊,以確保腹部上下移動,達到最佳的通氣效果。避免膝關節受壓,支撐墊放置不當可致腹內壓增加,下腔靜脈受壓而引起低血壓。

3.4 嚴密監測與護理 (1)生命體征監測:密切觀察病人心率、心律、血壓、呼吸、SpO2等。定時動脈血氣分析監測,根據血氣分析結果對呼吸機參數進行調節。觀察病人意識及瞳孔對光反射,如果清醒病人在治療過程中出現躁動不安、掙扎等,應及時報告醫生,必要時追加鎮靜劑[3];(2)人工氣道的護理:每班觀察氣管導管插入深度并測量氣囊壓力,妥善固定氣管導管或氣管切開套管,防止扭曲、過度牽拉或松脫。采取密閉式吸痰系統;每次吸痰前,給予純氧吸入2 min,防止SpO2下降。每日更換濕化水并隨時添加,并保持呼吸機的管道處于低位,以免影響潮氣量及積水倒流[4];(3)體位護理:俯臥位時面部、眼部、乳部、髖部及會陰部等部位受壓容易產生壓瘡。2～4 h更換頭部、肢體的位置。為減輕顏面部水腫,將頭部墊高15°～30°,防止頭頸過度牽拉;注意轉動頭部,避免長期壓迫眶上神經,病人雙手放置舒適位置,保持肩關節的功能位,防止臂叢神經損傷[2]。幫助病人活動踝關節、腕關節,防止肌肉萎縮,并予穿彈力襪,防止深靜脈栓塞的發生。

3.5 防范并發癥 密切觀察病人情況,盡早防范并發癥的發生,如低血壓,扭傷,眼球或角膜損傷,眼眶周圍或結膜水腫,壓瘡及導管脫落等。

4 討論

俯臥位通氣可促進氣體交換,在改善氧合的前提下降低氣道峰壓和吸入氧濃度,減少并發癥[5]。其作用機制主要是增加功能殘氣量;改善膈肌運動方式和位置;有利于分泌物的引流;改善肺依賴區的通氣血流灌注;減少縱隔和心臟對肺的壓迫;改善胸壁的順應性[6]。本項研究也顯示,俯臥位通氣應用于呼吸衰竭患者可明顯改善患者氧合狀況。但對血流動力學不穩定、不穩定型脊柱及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛網膜下腔出血的病人,俯臥位可能會導致嚴重的后果,應相對禁忌。此外,實施過程中,要加強護理和觀察,盡早發現并防范并發癥,才能確保俯臥位通氣的有效實施。

[1] Carol B,Judith A.Clinical guidelines for t he use of t he prone position in acute respiratory distress sy ndrome[J].Intensive and Critical Care Nursing,2001,17:94-104.

[2] David CHAN.Acute respiratory distress sy ndrome and prone ventilation[J].T he Hong Kong Nursing Journal,1999,35:2.

[3] 翁慧雯.無創機械通氣治療呼吸衰竭患者常見并發癥的護理[J].現代醫院,2010,10(6):101-102.

[4] 苗玉良,李金保.俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合征[J].中國急救醫學,2002,4(4):243.

[5] 黃志儉,陳榮昌.俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的臨床應用及進展[J].國際呼吸雜志,2006,26(6):452-453.