胃食管反流病診斷方法的臨床價(jià)值

宋菁婧 綜述 孟立娜* 審校

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院1（310053）

一、概述

胃食管反流病（GERD）是最常見(jiàn)的消化系疾病之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。GERD系指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病，可分為非糜爛性反流病（NERD）、糜爛性食管炎（EE）和 Barrett食管（BE）。 許多患者因長(zhǎng)期受到胃食管反流癥狀的困擾，生活質(zhì)量受到不同程度的影響。目前，GERD的診斷主要是基于反流癥狀群、上消化道內(nèi)鏡檢查、24 h食管pH監(jiān)測(cè)、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）診斷性治療（PPI試驗(yàn)）等。本文就GERD相關(guān)診斷方法的臨床價(jià)值作一綜述。

二、診斷方法

1.GERD癥狀群：近年GERD癥狀群越來(lái)越受到重視。典型和常見(jiàn)的反流癥狀為燒心、反流，其他少見(jiàn)相關(guān)癥狀包括以下1種或多種：胸痛、咽部異物感、吞咽困難等，亦包括食管外癥狀，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等[1]。上述癥狀常合并出現(xiàn)，因此患者不能準(zhǔn)確描述主要癥狀。但經(jīng)胃鏡診斷為EE或24 h食管pH監(jiān)測(cè)異常的患者中，僅部分有典型的反流癥狀群，其中主要癥狀是燒心。目前認(rèn)為不能僅依靠反流癥狀群來(lái)診斷GERD，其雖有一定特異性，但敏感性較低，易發(fā)生漏診[2]。一項(xiàng)薈萃分析[3]發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈抑酸后，胸痛癥狀可得到有效緩解。但目前尚無(wú)抑酸治療對(duì)聲嘶、哮喘、慢性咳嗽等癥狀療效的報(bào)道。

2.上消化道內(nèi)鏡檢查：上消化道內(nèi)鏡檢查有助于確定有無(wú)EE以及有無(wú)合并癥和并發(fā)癥，如食管裂孔疝、食管炎性狹窄、消化性潰瘍以及食管癌、胃癌等；有助于NERD、BE的診斷；必要時(shí)還可行黏膜染色或組織活檢確診，先行內(nèi)鏡檢查較先行診斷性治療更能有效縮短診斷時(shí)間[1]。內(nèi)鏡檢查診斷黏膜破損的特異性極高，是診斷EE的金標(biāo)準(zhǔn)。但多數(shù)具有胃食管反流癥狀的患者內(nèi)鏡檢查無(wú)明顯異常，多為NERD或功能性消化不良等其他疾病。因食管炎的程度和并發(fā)癥的發(fā)生與食管接觸酸的時(shí)間和程度相關(guān)，而許多癥狀不復(fù)雜的患者在胃鏡檢查前已接受抑酸治療，從而降低了內(nèi)鏡診斷的敏感性。此外，一些新的內(nèi)鏡技術(shù)，如窄帶成像放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、高分辨率放大內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡的診斷價(jià)值尚在進(jìn)一步研究中[4,5]。

3.24h食管pH監(jiān)測(cè)：酸反流是GERD的致病因素之一，24 h食管pH監(jiān)測(cè)是NERD的重要診斷方法，其意義在于可明確患者是否存在病理性酸反流及其程度、晝夜酸反流規(guī)律、酸反流與癥狀的關(guān)系以及患者對(duì)治療的反應(yīng)，但因操作復(fù)雜、費(fèi)用高、儀器不普及、耗時(shí)長(zhǎng)、患者耐受性差等原因使其在臨床中的廣泛開(kāi)展存在較大困難。24 h食管pH監(jiān)測(cè)診斷EE的敏感性為77%～100%，特異性85%～100%；診斷NERD的敏感性0%～71%，特異性85%～100%[6]。國(guó)內(nèi)有研究顯示24 h食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)NERD、EE、BE的陽(yáng)性率分別為45%、75%和93%[7]。因此，GERD患者常規(guī)行24 h食管pH監(jiān)測(cè)并非必要，但對(duì)行內(nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)后仍不能確定是否存在反流或擬接受手術(shù)的患者，建議行24 h食管pH監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療[1]。

4.多通道腔內(nèi)阻抗（MII）聯(lián)合 pH（MII-pH）監(jiān)測(cè)：MII誕生于20世紀(jì)80年代后期，可用于監(jiān)測(cè)胃腸腔內(nèi)液體和（或）氣體的流動(dòng)[8]。MII-pH監(jiān)測(cè)克服了單純pH監(jiān)測(cè)不能監(jiān)測(cè)其他反流的缺點(diǎn)，可鑒別液體和（或）氣體反流以及反流物的分布和清除，監(jiān)測(cè)定量食管酸暴露與反流事件的相關(guān)性，成為評(píng)價(jià)胃食管反流的最重要方法[9]。近端反流對(duì)GERD典型和非典型癥狀的發(fā)生起一定的作用，并參與構(gòu)成疾病的嚴(yán)重程度。MII-pH監(jiān)測(cè)不僅可發(fā)現(xiàn)食管遠(yuǎn)端反流事件，亦能評(píng)估近端食管反流事件。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，NERD患者的反流主要為弱酸反流和（或）氣體反流，NERD患者對(duì)酸反流、弱酸反流的敏感性較EE患者高，反流物中氣體的存在明顯增加了感知反流的可能性。Savarino等[11]的研究結(jié)果顯示，12%未經(jīng)治療的NERD患者存在與非酸反流相關(guān)的癥狀，在這些患者中應(yīng)用MII-pH監(jiān)測(cè)可減少誤診為功能性燒心的可能。有研究[12]應(yīng)用MII-pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，僅5%PPI治療無(wú)效者的反流癥狀與酸反流相關(guān)，16.7%與非酸反流相關(guān)。因此，MII-pH監(jiān)測(cè)有利于鑒別PPI治療失敗的原因，并分析各種持續(xù)存在的癥狀與各種反流的關(guān)系，用于指導(dǎo)治療，使PPI治療失敗者獲得更高的癥狀緩解率。

5.食管測(cè)壓：食管測(cè)壓可用于診斷賁門(mén)失弛緩癥、胡桃?jiàn)A食管、彌漫性食管痙攣、下食管括約肌高壓等，并有助于反流癥狀患者的食管pH電極定位[13]。由于食管測(cè)壓不直接反映胃食管反流，因此不直接作為GERD的診斷依據(jù)。Lacy等[14]的研究發(fā)現(xiàn)食管測(cè)壓診斷反流性疾病的應(yīng)用價(jià)值較低，但對(duì)評(píng)估胃底折疊術(shù)適應(yīng)證及其療效有重要作用。

6.PPI試驗(yàn)：對(duì)擬診患者或懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時(shí)，可采用診斷性治療[1]。PPI試驗(yàn)根據(jù)治療反應(yīng)來(lái)判斷是否存在胃食管反流，但至今缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前多數(shù)研究采用癥狀積分進(jìn)行評(píng)估，一般認(rèn)為癥狀積分（燒心、反流、胸痛或其他癥狀）較基線改善超過(guò)50%，即診斷試驗(yàn)陽(yáng)性。PPI試驗(yàn)診斷GERD相關(guān)非心源性胸痛的敏感性較高。一項(xiàng)薈萃分析[3]結(jié)果顯示PPI試驗(yàn)可明顯緩解胸痛癥狀，是識(shí)別GERD相關(guān)非心源性胸痛的有效工具，其敏感性80%，特異性74%。鄭娟等[15]認(rèn)為結(jié)合內(nèi)鏡、24 h食管pH監(jiān)測(cè)、癥狀指數(shù)、24 h食管膽汁監(jiān)測(cè)等檢查可提高GERD相關(guān)非心源性胸痛診斷的正確性，PPI試驗(yàn)是臨床上診斷GERD相關(guān)非心源性胸痛的首選方法。但PPI試驗(yàn)對(duì)反流癥狀（除外胸痛癥狀）的特異性相對(duì)較低，一項(xiàng)納入了544例患者的前瞻性研究[16]結(jié)果顯示PPI試驗(yàn)對(duì)反流癥狀的敏感性95.5%～98.8%，而特異性低于36.3%。總之，PPI試驗(yàn)具有安全、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、敏感性高等優(yōu)點(diǎn)，且經(jīng)濟(jì)-效益比高于其他診斷方法。此外，PPI試驗(yàn)不僅有助于診斷GERD，同時(shí)還啟動(dòng)了治療。

7.問(wèn)卷調(diào)查：目前國(guó)內(nèi)臨床上常用的GERD問(wèn)卷調(diào)查包括反流性疾病問(wèn)卷（RDQ）、胃食管反流病問(wèn)卷（GerdQ）等。RDQ對(duì)GERD有一定診斷價(jià)值，但因該標(biāo)準(zhǔn)的制定是以24 h食管pH監(jiān)測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，而半數(shù)NERD患者pH監(jiān)測(cè)無(wú)異常，因此該問(wèn)卷的診斷價(jià)值仍有待商榷[7]。GerdQ是一種基于評(píng)價(jià)GERD癥狀的診斷方法。最近，有研究[17]采用GerdQ診斷GERD，結(jié)果顯示其具有較高的診斷價(jià)值，且臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)[18]亦認(rèn)為GerdQ對(duì)診斷GERD具有肯定的價(jià)值。Jones等[19]認(rèn)為，GerdQ診斷GERD的準(zhǔn)確性較高，并可評(píng)估疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響以及判斷治療的效果。由于GERD癥狀的復(fù)雜性，目前仍沒(méi)有一種問(wèn)卷可作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，且特異性較差亦限制了其診斷的準(zhǔn)確性。GerdQ提供了一種簡(jiǎn)便、易行、且患者可以自我評(píng)估癥狀的診斷方法，但對(duì)以癥狀為基礎(chǔ)的GERD的診斷方法仍需不斷探索，以進(jìn)一步提高其診斷的準(zhǔn)確性。

8.X線檢查：食管X線鋇餐檢查是診斷EE相對(duì)便宜又應(yīng)用廣泛的簡(jiǎn)易方法。對(duì)于早期EE，造影診斷不敏感，僅表現(xiàn)為食管遠(yuǎn)端數(shù)厘米輕微痙攣性改變；對(duì)于瘢痕形成的晚期重度EE，食管造影可精確顯示病變范圍和狹窄程度，并動(dòng)態(tài)顯示食管壁活動(dòng)程度，對(duì)于滑動(dòng)型食管裂孔疝以及內(nèi)鏡難以通過(guò)的食管重度狹窄亦可清晰顯示。食管動(dòng)力學(xué)改變是EE的重要發(fā)病機(jī)制之一，食管X線鋇餐檢查對(duì)觀察EE的形態(tài)動(dòng)力學(xué)改變具有一定的意義。一般而言，內(nèi)鏡檢查能清楚觀察食管黏膜，進(jìn)行臨床分級(jí)，并同時(shí)行黏膜病理檢查，而X線鋇餐能更好地顯示整體解剖結(jié)構(gòu)和觀察功能變化，兩者相互結(jié)合、相互補(bǔ)充可為臨床提供更可靠的診斷依據(jù)[20]。

9.放射性核素檢查：核素胃食管反流檢查可動(dòng)態(tài)觀測(cè)、定量分析胃食管反流情況，并同時(shí)觀察胃排空功能，具有簡(jiǎn)便、非侵入性等優(yōu)點(diǎn)。與X線鋇餐相比，其能提供更多的信息，放射性損傷更低，并且還能觀察反流物有無(wú)進(jìn)入患兒的呼吸道。如在雙肺野發(fā)現(xiàn)放射性核素影像，表明咳嗽癥狀與胃食管反流有關(guān)，且反流次數(shù)與咳嗽呈正相關(guān)（r=0.446）[21]。但該方法存在診斷GERD的敏感性低、特異性波動(dòng)較大等局限性，因此目前臨床應(yīng)用不普遍。

10.食管微觀損傷性改變：近期研究發(fā)現(xiàn)NERD患者存在食管下段黏膜超微結(jié)構(gòu)改變，這些改變可能是燒心等癥狀的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。酸反流可引起食管上皮細(xì)胞間隙增寬（DIS），通透性增加，使酸和（或）蛋白酶進(jìn)入上皮細(xì)胞對(duì)其造成損傷，同時(shí)對(duì)神經(jīng)末梢造成刺激，從而產(chǎn)生燒心等癥狀，與食管黏膜是否糜爛無(wú)關(guān)。Neumann等[22]和崔榮麗等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，NERD和EE患者食管下段鱗狀上皮細(xì)胞存在DIS，這可能是食管上皮細(xì)胞損傷的一個(gè)早期形態(tài)學(xué)標(biāo)記。基于目前NERD缺乏既靈敏又特異的指標(biāo)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，黏膜微觀損傷性改變，即DIS作為早期出現(xiàn)的形態(tài)學(xué)變化對(duì)診斷NERD尤為重要。

11.膽汁反流測(cè)定：GERD的發(fā)生是酸、膽汁等反流物增加以及食管抗反流屏障功能減弱等多因素綜合作用的結(jié)果。由于膽汁在pH<4的環(huán)境中會(huì)加重食管黏膜損傷，因此在有酸反流和膽汁反流同時(shí)存在的情況下，食管黏膜的損害程度較兩者單獨(dú)存在更為嚴(yán)重。膽汁反流監(jiān)測(cè)是利用光纖維技術(shù)測(cè)定反流物中膽紅素濃度，以反映是否存在膽汁反流及其程度。但多數(shù)十二指腸內(nèi)容物反流與胃內(nèi)容物反流同時(shí)存在，且抑酸治療后癥狀有所緩解，因此膽汁反流檢測(cè)的應(yīng)用有一定局限性[1]。

三、結(jié)語(yǔ)

總之，GERD患者由于疾病癥狀的困擾而影響生活質(zhì)量，降低工作效率，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此提高診斷GERD的準(zhǔn)確性從而有效指導(dǎo)治療顯得日益緊迫。目前仍需進(jìn)一步解決的問(wèn)題主要包括制訂合理的診斷流程以及明確診斷標(biāo)準(zhǔn)以及探索窄帶成像放大內(nèi)鏡、高分辨率放大內(nèi)鏡等的診斷價(jià)值，此外，問(wèn)卷調(diào)查、MII-pH監(jiān)測(cè)、PPI試驗(yàn)的臨床價(jià)值還需多中心、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)密的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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