脂肪性肝病的肝移植

John FUNG

Cleveland Clinic,Cleveland,Ohio,USA

隨著肥胖癥發病率在美國乃至全球的持續上升，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的診斷日益增多，并被認為是終末期肝病（ESLD）的病因之一。肝移植用于治療NASH 相關ESLD 的病例數雖呈上升趨勢，但受到文獻報道肝移植后NAFLD 復發，導致療效減低的影響而有所回調。此外，肥胖癥的廣泛流行亦使供肝來源受到影響。不論供肝是源自腦死亡者還是活體，以脂肪肝作為供肝行肝移植均將導致原發性肝無功能的風險增高。

本綜述旨在調查NAFLD和NASH 患者行肝移植后的結局。首次報道肝移植后NAFLD 復發的文獻發表于1996年。除外有明顯飲酒史者，622例移植肝中8例（均為女性）符合NASH 的特征。盡管未出現早期肝功能衰竭（中位隨訪期15個月），6例患者的移植肝中出現脂肪浸潤，符合NASH 復發的診斷。此外，2例患者由輕度脂肪變性進展至脂肪性肝炎和早期肝纖維化。匹茲堡大學一項大規模單中心隊列研究中，98例患者因NASH 行肝移植，移植后平均隨訪18個月，70%的患者NAFLD 復發，25% NASH 復發，18%發生Ⅱ～Ⅳ期或更嚴重的肝纖維化。盡管如此，隨訪3年內無患者發生移植肝衰竭。該研究對NASH 患者肝移植后隨訪方案產生影響的一項重要發現為，1/3的NASH 復發患者在肝移植后進行診斷時肝功能正常。Baylor 等的研究小組指出，高達30%的NASH 復發患者10年后發生肝橋接纖維化或肝硬化。

Dumortier 等鑒定出7 項肝移植后NAFLD 復發的危險因素：①肝移植后肥胖；②以他克莫司為基礎的免疫抑制治療；③糖尿病；④高脂血癥；⑤高血壓；⑥肝移植的主要指征為酒精性肝硬化；⑦供肝脂肪變性。存在0、1、2、3、4、5、6 項危險因素時，移植肝脂肪變性的發生率分別為6%、12%、22%、30%、66%、82%和100%。

不同于酒精性肝病患者，NASH 患者肝移植后發生心血管事件的風險較高（26%對7%,P=0.21），排斥反應的風險亦較高（41%對23%,P＜0.023）。

最近有研究分析了肝移植后體質量顯著增加者新發生NAFLD 的情況。一項對68例肝移植患者的回顧性分析顯示，共12例（18%）患者新發生NAFLD，6例（9%）新發生NASH。回歸分析顯示，使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE-Ⅰ）與肝移植后發生NAFLD 的風險降低相關（OR=0.09,P=0.042）。肝移植后體重指數（BMI）增加10%或以上與發生NAFLD 的風險增高相關（OR=19.38,P=0.001）。上述結果表明應用ACE-Ⅰ可降低肝移植后發生NAFLD 的風險。

盡管肝移植后NAFLD 復發對長期生存率的影響有限，由其所致的發病率增加及其對生存率的長期影響尚有待充分評估。鑒于危險因素已明確，必須考慮調控這些危險因素的影響，這對改變肝移植后患者NAFLD和NASH 的自然病程具有重要意義。此外，由于NAFLD和NASH 的病理生理學機制尚未清楚闡明，對肝移植后NASH 進程的概括可能有助于制定新的非肝移植患者NAFLD和NASH 的治療方法,如應用格列酮類或維生素E。

（略）