脂肪性肝病：愈來愈嚴重的全球性公共衛生問題*

曹海霞 范建高

上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內科（200092）

脂肪性肝病是指以彌漫性肝實質細胞大泡性脂肪變性和脂肪蓄積為特征的臨床病理綜合征，其疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相關肝硬化和肝癌[1～6]。脂肪性肝病的完整診斷應包括疾病的分型、分期和病因學。一般來講，脂肪性肝病分為酒精性肝病（alcoholic liver disease,ALD）、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）以及特殊原因所致的脂肪肝，如丙型肝炎脂肪肝、藥物性脂肪肝、營養不良性脂肪肝等。隨著人類生活水平的提高、老齡化人口的增加、慢性病毒性肝炎的較好控制以及肥胖癥和酗酒人數的增加，脂肪性肝病的發病率正在逐步增加，目前認為是進展為終末期肝病的主要原因。肝脂肪變性除了可導致肝炎和肝纖維化外，還可通過促進代謝紊亂，進一步增加代謝綜合征和2型糖尿病的發病率，并可能增加心腦血管事件的發生。另外，脂肪肝可以與其他原因所致的慢性肝病并存，并且對慢性丙型肝炎和原發性血色病的自然病程有促進作用。

從臨床實踐來看，脂肪性肝病不僅僅是一個獨立的疾病，而且還是全身性疾病在肝臟的一種病理表現。因此，脂肪肝患者的疾病負擔和預后并不樂觀，脂肪肝已成為醫學領域的新挑戰和研究熱點、難點，重視脂肪肝的早期診斷和有效治療有望改善其自然轉歸。2010年，中華醫學會肝臟病學分會、美國肝病學會、歐洲肝病學會、意大利肝病學會等相繼發布了ALD和非酒精性肝病的診治指南或共識意見。在此，有必要深入探討這一主題。希望脂肪性肝病的相關基礎和臨床研究能對廣大臨床醫師深入了解和重視這一疾病提供有力的幫助。

脂肪肝的診斷缺乏特異性的臨床表現和實驗室檢查，目前影像學檢查仍是首選。非侵入性的影像學檢查可發現脂肪肝的有無及其程度，但卻無法反映肝內炎癥和纖維化的有無，不能提示脂肪肝的病因。超聲檢查可了解肝臟的回聲，而CT可揭示肝臟相對脾臟的密度，磁共振質譜分析（MRS）是定量檢測肝臟脂肪變性最敏感的工具。然而所有這些影像學檢查均難以區分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，并難以早期發現肝纖維化。肝穿刺活檢組織學檢查是診斷脂肪性肝病的金標準，但由于有創傷性，患者難以接受，故目前僅用于臨床診斷試驗、臨床治療試驗、原因不明肝炎的鑒別診斷以及因其他原因行腹腔鏡診療時。

NAFLD是一種胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的代謝性應激性肝病，普通人群中其患病率達20%～33%，而肥胖者的患病率則更高[3,5,7]。其發病機制主要包括以胰島素抵抗為主的一次打擊和以氧化應激/脂質過氧化損傷為主的二次打擊，除此之外，肝細胞鐵沉積、線粒體功能障礙和內質網應激以及腸道菌群紊亂和腸源性內毒素血癥等也參與其中。內臟性肥胖和代謝綜合征是NAFLD的強烈預測因子，而NAFLD可以說是肥胖癥和代謝綜合征在肝臟的表現。代謝綜合征在世界范圍內的發病率很高，主要原因是營養過度（表現為高脂肪、高熱量、高果糖飲料）和多坐少動的生活方式。對NAFLD患者而言，非常有必要評價糖尿病和心血管疾病的風險，而且在治療方面要考慮是否存在胰島素抵抗和代謝綜合征相關組分，強調改變生活方式和減肥在NAFLD和代謝綜合征防治中的重要性。節制飲食、增加運動和糾正不良行為有助于改善NAFLD和代謝綜合征。

NAFLD的藥物治療主要用于非酒精性脂肪性肝炎以及有降脂、降壓和防治糖尿病的藥物治療適應證的患者，常用藥物及其功效包括二甲雙胍改善胰島素抵抗、他汀類藥降低血脂、血管緊張素受體阻滯劑降低血壓以及維生素E、磷脂酰膽堿、腺苷蛋氨酸、甘草酸制劑、水飛薊素等保肝、抗炎、抗氧化作用[8]。藥物治療對脂肪性肝炎和肝纖維化的療效至今尚不肯定。

ALD是指由于過量攝入酒精導致肝臟損傷的一系列病變，其發病率高，危害性大，是酒精相關性疾病引起死亡的主要原因。近來的研究[9,10]發現，我國成人ALD的患病率從1993年的7.9/10萬上升到2000年的9.6/10萬。乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶基因多態性與ALD易感性相關。酒精對肝臟的損傷作用一直是科學家們研究的重點，酒精的代謝改變了肝臟的氧化還原狀態，導致肝臟脂質、碳水化合物、蛋白、乳酸和尿酸代謝改變，，但其具體發病機制目前仍不清楚，深入研究其作用機制將有助于臨床開展有效的治療工作。ALD的診斷需要結合患者的飲酒史、肝臟疾病的臨床表現以及相關的實驗室檢查和病理學依據。

雖然ALD和NAFLD有不同的自然病程，但均可進展為終末期肝病。在不久的將來，隨著對ALD和NAFLD的臨床特點以及發病機制的深入了解，將會為臨床患者提供更精確的診治措施和治療靶點。

1 Ratziu V,Bellentani S,Cortez-Pinto H,et al.A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference.J Hepatol,2010,53(2):372-384.

2 中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南.中華肝臟病學雜志,2010,18(3):163-166.

3 Loria P,Adinolfi LE,Bellentani S,et al;NAFLD Expert Committee of the Associazione Italiana per lo studio del Fegato.Practice guidelines for the diagnosis and managementofnonalcoholic fatty liverdisease.A decalogue from the Italian Association for the Study of the Liver(AISF)Expert Committee.Dig Liver Dis,2010,42(4):272-282.

4 Szabo G,Mandrekar P.Focus on:alcohol and the liver.Alcohol Res Health,2010,33(1-2):87-96.

5 O’Shea RS,Dasarathy S,McCullough AJ;Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases;Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.Alcoholic liver disease.Hepatology,2010,51(1):307-328.

6 中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.酒精性脂肪性肝病診療指南.中華肝臟病學雜志,2010,18(3):167-170.

7 Shen L,Fan JG,Shao Y,etal.Prevalence of nonalcoholic fatty liver among administrative officers in Shanghai: an epidemiological survey. World J Gastroenterol,2003,9(5):1106-1110.

8 Duvnjak M,Tomasic V,Gomercic M,et al.Therapy of nonalcoholic fatty liver disease:current status.J Physiol Pharmacol,2009,60 Suppl 7:57-66.

9 Pageaux GP,Bismuth M,Perney P,et al.Alcohol relapse after liver transplantation for alcoholic liver disease:does it matter?J Hepatol,2003,38(5):629-634.

10 Roizen R,Kerr WC,Fillmore KM.Cirrhosis mortality and per capita consumption of distilled spirits,United States,1949-94:trend analysis.BMJ,1999,319 (7211):666-670.