社會責任視角下藥品集中招標采購制度的研究

王繁可，周 楠，壽衛東

（南京大學醫學院附屬口腔醫院/南京市口腔醫院醫務處，江蘇 南京 210008）

我國的藥品集中招標采購制度始于2000年，當時政府頒布的《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》其目標是通過該制度，規范醫療機構藥品采購行為，提高采購透明度，實現醫院藥品采購過程的“陽光化”[1]，糾正藥品采購中的不正之風，均衡藥品生產企業、經營企業、醫療機構、患者、國家之間的利益關系，特別要保證患者能夠合理分享藥品集中招標采購的好處。2004年9月，國務院下發了《關于進一步規范醫療機構藥品集中招標采購的若干規定》的文件，強調指出藥品集中招標采購工作必須在更加規范和有序的基礎上堅持開展下去[2]。從近幾年的現狀來看，無論是在規范醫院藥品采購行為，凈化流通環節，糾正藥品購銷不正之風方面，還是降低藥品虛高價格，真正讓利于民方面，確實均取得了一定的成效，但仍然存在著一定問題。

1 國內藥品招標采購現狀

1.1 行業腐敗問題沒有遏制，招標行為缺乏公正

根據2004年國家規定，除中藥飲片外，醫療機構藥品采購支出中80%以上的品種應納入集中招標采購[3]，這就決定了醫藥企業走“灰色通道”的方式依然有跡可循。據商務部提供的數據顯示，作為商業賄賂的藥品回扣，每年侵吞國家資產就高達7.72億元，約占全國醫藥行業全年稅收收入的16%[4]。加上醫院由于信息不對稱導致在藥品銷售上的壟斷地位依然存在，使得處方的品種向高價位、高回扣的非招標品種轉移，致使中標藥品的銷售量和使用量都大幅度下降，出現了病人所支付的藥費隨著中標藥品的價格下降大大上升的現象。由于招標增加的招標辦、中介公司、甚至評標專家組成員也繼醫院之后成為新的商業賄賂的對象。

1.2 藥價虛高問題依舊存在，藥品規格出現混亂

盡管藥品集中招標采購制度對于藥品價格有降價效應，但事實上醫院藥品價格并沒有降低，招標后所得的藥品差價收益并沒有讓利給消費者。醫院還利用合同中沒有明確數量這一漏洞進行二次議價，使自己成為招標的獲利方。在藥品規格上，由于常用規格中標價偏低，直接影響醫藥企業的利潤，企業就在規格和劑型上做文章，繞過評標路徑進入評標通道，提高藥品的供貨價格。至2009年上半年，我國藥品價格共下調24次，但參考《2009中國衛生統計年鑒》[5]發現，門診病人人均醫療費用仍然從2004年的118.0元增長到2008年的146.5元，藥占比持續保持在 50.0%以上。出院病人人均醫療費用從2004年的4284.8元增長到2008年的5463.8元，藥占比維持在 43.0%以上?？梢娭贫缺旧聿]有很好的解決藥價虛高的問題，沒有給消費者帶來應有的利益。

1.3 中介機構性質模糊，亂收費現象嚴重

目前市場上的中介機構多由政府主導，性質模糊，不但剝奪了醫院的自主權，對于招標過程中的種種弊端，也沒有專門監督機構和監督人員，招標過程中的費用也沒有明確的規定，使得醫藥企業、醫院、中介機構三方種種違規行為得不到有效地制約。中介機構在招標過程中常常要求投標企業提供大量的材料和樣品，并收取大量的手續費，這樣反而增加了藥品流通的中間環節和成本，而費用最終仍然轉移到消費者身上。

2 社會責任視角下藥品招標采購制度失靈原因分析

“企業社會責任”（CSR）這一概念，最早由英國學者Oliver Sheldon提出，要求企業在實現利潤最大化的同時，兼顧消費者、員工、環境、政府、社會等方面的利益。相比于其他行業社會責任的內涵，醫藥企業的特殊性體現在：一是對產品的社會責任意義重大。藥品作為醫藥企業的主要產品，不僅僅決定了企業的生存發展，更關系到廣大消費者的健康安全。藥品生產企業應自覺把公眾的用藥安全放在首位，正確處理好商業利益和公眾利益之間的關系。二是信息不對稱是行業內部社會責任缺失的主因。正是醫患雙方信息不對稱、政企之間信息不對稱，使得藥品在生產、招標、銷售等方面出現一系列腐敗現象，造成藥價虛高，影響了消費者乃至整個社會的利益。因此，在社會責任視角下，藥品招標采購中的不合理現象由以下原因構成：

2.1 中介性質功能定位模糊

招標經辦單位作為中介機構有國家直接授權的專職招標單位和委托代理機構兩種組織形式。在藥品招標過程中負責招標的組織運作，為藥品招標提供了一個公開競爭的平臺。但是，這個本該在市場經濟體制下的服務性機構，在藥品招標過程中卻作為政府職能的直接承擔者去行使公共政策，被用來監督行業中的腐敗現象。定位上的混亂使得中介功能模糊，表面上代表老百姓，實際上卻代表了政府，使得招標中介機構準入門檻高且在招標采購環節中占了據壟斷地位。因此，中介機構的存在不但沒有使整個招標過程透明化，反而增加了流通環節，加大了企業的成本。對于醫藥企業來說，中介機構這一新增的利益相關集團也成為他們重要的尋租對象。其中繁多的招標費用和“租”都間接的進入藥品價格之中，由消費者承擔。中介機構作用的失位，不但增加了藥價，也使醫藥企業喪失了對消費者的社會責任。

2.2 制度操作性差

由于中介機構定位與功能不清，直接導致制度中存在許多不完善的地方，結果是可操作性差，行業內部腐敗現象嚴重。在對醫藥企業的遴選方法上，缺乏一致的標準將優質企業與一般企業區分開來。即真正對利益相關者承擔起社會責任的企業無法體現他們在招標采購中的信譽優勢。而事實上，隨著世界上越來越多的國家和地區對SA8000的重視，缺乏社會責任的醫藥企業遭遇的門檻將日益增高。在行業腐敗方面，制度缺失是使其滋長的重要因素之一。表面上，企業走“灰色通道”是在醫院主體壟斷、二次議價下的無奈舉動，但其根源其實在于兩點：①企業對于利潤的無限追求是其動機。在社會責任角度下，企業必須對股東、消費者、環境等多個利益相關者負責，承擔其經濟責任、法律責任、倫理責任和自發責任，而經濟責任是企業生存和發展的基礎[6]，因此，我們往往需要制度去約束企業在逐利過程中的不正當行為。②合同不明確采購數量。由于2000年的法規沒有對合同中的細則做出規定，導致全國開展藥品集中招標采購從一開始到現在，簽訂買賣合同時一直都不明確采購數量。盡管2004年的法規補充了這一條款，但同時又規定“在合同采購期內，實際采購數量與合同采購數量之間允許確定合理的浮動幅度”[3]，而什么樣的幅度是“合理的”并不清楚。這樣給“灰色通道”的出現帶來了可能。企業在中標的前提下，為了謀得最大的利益，不得不一方面在“二次議價”時給醫院足夠的讓利，另一方面派出眾多醫藥代表進行違法的臨床促銷。此外，醫院有 20%的藥品是可以不通過招標而進行采購的。這種招標與非招標并存的雙軌制導致占據主體地位的醫院可以充分利用醫患之間的信息不對稱，選擇高價的非招標藥品替代招標藥品。企業正是在這種不完善的制度下頻頻打擦邊球，利用腐敗行為獲得更多的利益。

2.3 低價中標無法體現優質優價

在藥品評價體系上，由于藥品的多樣性和復雜性，必須對其質量、價格、服務、信用等要素進行綜合評價。但現有的法規對這一內容過于抽象，缺乏可操作性，反而加大了評標操作的隨意性和不確定性，致使很多醫院只關注藥品價格是否低廉。醫藥企業為了能夠中標，以犧牲藥品有效性和安全性為代價來降低成本，惡意競標。這樣的做法造成了兩種后果：一是企業中標卻又無力維持生產，于是建議醫院通過其他路徑采購不同劑型或規格的同種藥品，如此逃避了藥品招投標，破壞了競爭，擾亂了正常的市場秩序。二是由于中標藥品質量無法得到保證，醫院也沒有足夠的利潤空間，醫院表面上購進藥品，醫生卻不開處方，擱置一段時間再向廠方退貨。由于醫療機構和臨床醫生擁有對藥品的選擇和使用的壟斷地位，還直接導致了藥品采購中的二次促銷現象。

2.4 利益協調機制不到位

要降低藥價，遏制行業腐敗，規范醫藥企業社會責任，必須有一連串的制度發揮協同作用。藥品集中招標采購是在政府準備、市場準備和技術準備都不充分的情況下起步的，配套體制改革不協調，缺乏整體功能與活力，因此現有的招標采購制度實施效果并不理想。

就藥品定價機制而言，國家發改委于2006年出臺“順價加成”的藥品價格管理辦法，即在藥品中標價格基礎上，順加15%為醫院零售價。這種高進高出、低進低出的藥品銷售政策，促使醫院舍棄藥效比高的藥品而更傾向于利潤空間大的藥品。醫藥企業方面則多采用虛報成本，因此，以物價部門現有的管理能力和管理手段很難核實去除，從出廠價開始就無法得到很好的控制。雙方形成了利益共同體，聯合起來消極應對招標采購政策。

3 完善藥品集中招標采購制度的建議

3.1 中介定位清晰，功能明確

藥品招標中介機構應該界定為市場經濟體制下的服務性機構，并不以盈利為目的。我們需要成立一種醫院聯合組織，并在其引導下，利用中介約束醫藥企業行為，使行業信息透明化，解決信息不對稱的問題?，F階段政府應該參考美國集中采購組織GPO的電子商務模式，推動醫藥產品的標準化，改變自己直接或間接控制藥品集中招標采購，而變成為已有的藥品集中招標采購制度營造良好的政策環境。2005年末頒布的《互聯網藥品交易服務審批暫行規定》，2006年初，國務院辦公廳、國務院糾風辦相繼出臺有關文件（國辦發[2006]20號，國糾辦發[2006]5號、國辦發[2005]2號），要求“推行以政府為主導、以省為單位的網上藥品集中招標采購辦法”和“推廣電子商務應用要實施跨越式發展”[7]，打破了少數中介機構壟斷的局面，由多個招標采購網絡公司相互競爭，生產廠家與醫院自行選擇代理機構。中介機構從行使公共政策的壓力中解脫出來，解決腐敗問題回歸到政府的職能范圍之中，而中介機構本身承擔監督招標采購過程公平透明的同時，也受到了其他中介機構的監督。采用互聯網藥品交易中介機構，迫使交易過程中必須在合同中明確“量”，并通過電子結算制約了醫院賒購與只招標不采購的行為，壓縮了“二次議價”的空間。企業也在中介的監督之下按照社會責任的標準要求自己，防止帶來不必要的損失。

3.2 完善藥品集中招標采購制度，優化企業的遴選方法

遏制醫藥行業腐敗，降低藥價，需要我們盡快完善藥品集中招標采購制度，明確合同中的采購數量，2004年的規定中盡管已經做出相關要求，但缺乏相應的懲罰條款，造成目前法不責眾的現狀。因此，政府應從參與招標過程中脫離出來，成立專門機構對規避招標、違規操作等行為進行監督。由其對規避采購、不按約結算貨款、不執行價格主管部門制定的中標藥品零售價格及有關招標采購價格和收費規定的行為要從嚴查處[8]。此外，把社會責任引入招標采購機制也是十分重要的。社會責任將成為一個準入標準，參照SA8000中的相關條款，設置一定的獎懲措施。每年由醫院聯合組織對企業社會責任履行情況進行評估和排序，優秀的企業更有機會參與醫院的招標，而無法達標的企業將在今后一段時間內被排除在市場之外。由于采購數量浮動而帶來的“二次議價”現象，也做出明確規定，將一定量的利益讓渡給消費者，降低藥品的零售價格。

3.3 改進配套機制，改革藥品定價模式

配套機制是否合理，是保證制度與操作之間協調性與整體性的關鍵因素。在目前新醫改的背景下，政府對醫院的補償機制需盡快理順，醫療服務的價值的進一步提升，針對衛生系統投入的加大，將有效的緩解醫院以藥養醫的現狀，客觀上促使藥品零售價下調。改革現階段飽受爭議的藥品順價加成的定價模式，讓醫藥工商企業、消費者、保險機構等有關部門都參與到藥品價格制定過程中。這方面可以學習加拿大的藥品定價模式，成立專業的藥價管理部門，分為專利藥和普通藥的審查委員會兩部分，對于過高的專利藥價格和沒有提供完整數據的普通藥申請有著嚴格的制度控制和懲罰措施。同時，要利用藥物經濟學研究成果，使醫院可以選擇成本效益比較高而非質低價廉的藥品。企業也必須提供大量真實有效的數據以供審查委員會審核，這一點也需納入社會責任準入度之中，體現醫藥企業自身的透明度和信譽度。

[1] 王 岳,朱明蕾.論藥品集中招標采購制度的再度異化與因應之道[J].中國藥房,2007,18(7):481-483.

[2] 王 悅,孫利華.對醫療機構藥品集中招標采購的思考[J].中國藥房,2007,18(1):5.

[3] 衛生部,國家發展改革委,國家工商總局,等.關于印發《關于進一步規范醫療機構藥品集中招標采購的若干規定》的通知[S].2004.

[4] 劉樹德,田興洪.醫藥購銷領域商業賄賂罪適用解析[M].北京:法律出版社,2007:15.

[5] 中華人民共和國衛生部.《2009中國衛生統計年鑒》[M].中國統計出版社,2009：96-97.

[6] Carroll, A.B.A Three-Dimensional Conceptual Model of Corporate Performance [J].Academy of Management Review，1979,(4):498-499.

[7] 孫 萍.藥品集中招標采購制度的成效與對策研究[D].合肥:合肥工業大學公共管理系,2008:36.

[8] 閻俊峰.藥品招標采購新模式[J].中國醫院藥學雜志,2006,26(9):1149.