2010年《慢性乙型肝炎防治指南》更新要點

賈繼東*

首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝病中心（100050）

為促進我國慢性乙型肝炎（CHB）預防和臨床診治的規范化，2005年中華醫學會肝病學分會和感染病學分會組織有關專家制訂了我國第一部《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近年來，我國乙型肝炎流行病學發生了重大變化，國內外有關乙型肝炎預防和治療的新成果也陸續發表。本著與時俱進的精神，上述兩個分會的有關專家經過認真修改和反復討論，于2010年12月10日在北京發布了更新版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡稱2010版指南）[2]。為便于臨床醫師了解2010版指南的主要內容，現對其要點進行簡要介紹。

一、流行病學、自然史和預防

在流行病學方面，2010版指南采用了2006年全國血清流行病學調查的結果。該資料顯示我國人群中HBsAg陽性率已由1992年的9.75%下降到7.18%[3,4]。根據世界衛生組織的定義，目前我國已經由乙型肝炎病毒（HBV）感染高流行區（HBsAg流行率＞8%）進入到中流行區（2%～8%），這主要得益于自從1992年開始實施的新生兒乙型肝炎疫苗普種計劃[5]，這是我國在公共衛生領域取得的巨大成就，得到了世界衛生組織的充分肯定[6]。

2010版指南將慢性HBV感染的自然史分為4期：免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低（非）復制期和再活動期。這種分期更有助于理解抗病毒治療的適應證，即主要針對免疫清除期（HBeAg陽性）和再活動期（HBeAg陰性）的CHB患者。

2010版指南繼續強調乙型肝炎疫苗接種在乙型肝炎預防中的關鍵地位，并增加了對注射乙型肝炎疫苗后無應答成人可以注射60 μg疫苗的建議。同時指出，在接種乙型肝炎疫苗前不進行乙型肝炎感染標記物檢查也是安全的，而且其成本效益比更好。

二、抗病毒治療的目標和適應證

2010版指南仍將乙型肝炎抗病毒治療的總目標描述為：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死和肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、原發性肝細胞癌（HCC）及其并發癥的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。因近年有研究[7]顯示，即使在HBsAg轉陰的個體，其肝組織中仍可檢出共價閉合環狀DNA（cccDNA），故2010版指南未再提及“清除HBV”。

2010版指南仍將HBeAg陽性CHB者HBV DNA≥105拷貝/ml（相當于 20 000 IU/ml）、HBeAg陰性者HBV DNA≥104拷貝/ml（相當于2000 IU/ml）作為抗病毒治療的適應證。考慮到在有些情況下，血清轉氨酶水平并不能準確反映肝臟組織學分級和分期，故2010版指南強調如果Knodell肝炎活動指數（HAI）≥4、或炎癥壞死≥G2、或纖維化≥S2時，也需進行抗病毒治療。對ALT僅輕度升高，但年齡＞40歲者，也應考慮抗病毒治療；對ALT持續正常但年齡＞40歲者，應根據組織學病變決定是否治療。

2010版指南對代償期肝硬化患者治療指征進一步放寬。不論ALT水平，HBeAg陽性者HBV DNA≥104拷貝/ml，HBeAg陰性者為 HBV DNA≥103拷貝/ml即可開始抗病毒治療；而且對于HBV DNA可檢測到、但未達到上述水平者，如有疾病活動或進展的證據、且無其他原因可解釋，亦可開始抗病毒治療。對于失代償期肝硬化，只要能檢出HBV DNA，不論轉氨酶是否升高，均應開始接受治療。

三、抗病毒藥物的選擇

目前國內外公認有效的抗病毒藥物主要包括干擾素類和核苷（酸）類藥物兩大類，兩者各有優缺點。考慮到各地經濟發展水平和醫保報銷政策等方面的現實情況，我國2010版指南將普通干擾素α、聚乙二醇干擾素α、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定均列為一線藥物，但明確建議如果條件允許，應盡量選用高效、低耐藥的藥物。

四、療程和停藥標準

2010版指南對CHB抗病毒的療程描述更為明確：即對HBeAg陽性者達到HBeAg血清學轉換后再鞏固一年、且總療程不少于兩年，對于HBeAg陰性者達到HBV DNA轉陰和ALT復常后再鞏固一年半、且總療程不少于兩年半，可以考慮停藥但不是必須停藥，因為延長療程有助于減少復發。肝硬化特別是失代償期肝硬化患者，需接受長期抗病毒治療。

五、新增加的內容

2010版指南新增加了核苷（酸）類藥物治療的相關問題，內容包括治療前、治療中的監測項目、預測療效和優化治療、密切關注患者治療依從性問題以及少見、罕見不良反應的預防和處理。另一個新增加的內容是有關耐藥的預防和處理，詳細介紹了從藥物選擇、治療中的監測以及耐藥后的處理。此外，在特殊人群治療部分中增加了肝衰竭、HCC和人免疫缺陷病毒（HIV）、HBV合并感染者以及妊娠期的抗病毒治療問題。

總之，2010版指南是中華醫學會肝病學分會和感染病學分會團結協作的成果，是集體智慧的結晶。與其他任何臨床指南一樣，本指南也不是強制性標準，它可以被新進展、新證據超越，但其基本原則不應被違背[8]。只有真正理解和把握指南的精神實質，靈活運用專業知識和臨床經驗、充分考慮當地衛生資源以及患方意愿，才能確保臨床醫師的醫療行為既符合基本規范，又體現個性化特征，最終使患者受益。

1 中華醫學會肝病學分會、感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13(12):881-891.

2 中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志,2011,19(1):13-24.

3 Liang X,Bi S,Yang W,et al.Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China--declining HBV prevalence due to hepatitis B vaccination.Vaccine,2009,27(47):6550-6557.

4 Xia GL,Liu CB,Cao HL,et al.Prevalence of hepatitis B and C virus infections in the general Chinese population.Results from a nationwide cross-sectional seroepidemiologic study of hepatitis A,B,C,D,and E virus infections in China,1992.Int Hepatol Commun,1996,5(1):62-73.

5 Liang X,Bi S,Yang W,et al.Evaluation of the impact of hepatitis B vaccination among children born during 1992-2005 in China.J Infect Dis,2009,200(1):39-47.

6 Wang Y,Jia J.Control of hepatitis B in China:prevention and treatment.Expert Rev Anti Infect Ther,2011,9(1):21-25.

7 Yuen MF,Wong DK,Fung J,et al.HBsAg Seroclearance in chronic hepatitis B in Asian patients:replicative level and risk of hepatocellular carcinoma.Gastroenterology,2008,135(4):1192-1199.

8 賈繼東.以循證醫學的觀點正確認識和對待臨床診療指南.中華內科雜志,2005,44(9):641-642.