完全性房室隔缺損患兒的術后護理

鄭彬彬，葉曼，翁月蘭

（溫州醫學院附屬第二醫院、育英兒童醫院 心胸外科，浙江 溫州 325000）

完全性房室間隔缺損（complete atrioventricuiar sepatl defect，CAVSD）是由于心內膜墊嚴重發育障礙導致房室瓣上下隔發育不全及房室瓣發育異常的一種復雜的左向右分流型先天性心臟病。因病因復雜，早期便可出現嚴重的肺動脈高壓和心功能不全，故主張在1歲內手術。若不及時治療，近80%患兒在2歲前死于心力衰竭[1]。我院自2004年6月至2010年10月共實施完全性房室間隔缺損糾治術36例，現將術后護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，男16例，女20例，年齡3個月～6歲，其中1歲以下26例（占72.2%）。體重3.2～18 kg，平均6.2 kg。心電圖表現為右房增大、P-R間期延長、電軸左偏，26例患兒有I度房室傳導阻滯。36例患兒均在術前經心臟超聲檢查確立診斷，根據Rastelli分型：A型26例，B型2例，C型8例。其中合并法洛四聯癥（TOF）1例，動脈導管未閉2例，右室流出道狹窄1例，右位心1例，三房心1例，永存左上腔5例，術前10例伴有中度肺動脈高壓，26例伴有重度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓/主動脈收縮壓比值（Pp/Ss）均>0.5。二尖瓣、三尖瓣都有不同程度的反流。心功能I I級18例，心功能I I I級18例。

1.2 治療方法及結果 36例患兒均在中度低溫體外循環下行完全性房室間隔缺損外科糾治術，術后帶氣管插管回監護室用呼吸機輔助呼吸，常規心肺功能監護。本組1例于術后第2天出現嚴重房室瓣反流，家屬放棄治療。1例合并TOF術后并發嚴重低心排搶救無效死亡。3例出現肺動脈高壓危象，經積極處理后好轉。術后2例為永久性I I I度房室傳導阻滯。其余32例存活病例術后隨訪2個月～5年，癥狀消失，生長發育良好，心電圖顯示為竇性心律，心功能I級24例，I I級7例，失去隨訪1例。術后心臟超聲心動圖檢查顯示二尖瓣輕度反流9例，中度反流5例。

2 術后護理

2.1 心功能維護 CAVSD患兒由于術前房室瓣畸形復雜，心功能差、術后缺血再灌注損傷及全身炎性反應等因素易造成術后發生心功能不全。術后我們常規應用多巴胺5～15μ g/（kg·min）聯合米力農0.35～0.75μ g/（kg·min）增強心肌收縮力，維持足夠的前負荷，減輕后負荷，重建適宜的心肌功能。術后要動態監測血壓的變化，將收縮壓控制在各年齡段正常血壓的高限，過高血壓會導致眾多二尖瓣修復縫線撕脫，加劇二尖瓣反流[2]。對部分術后二尖瓣仍有關閉不全者，同時應用硝普鈉以減輕心臟后負荷，效果滿意。嚴密觀察患兒四肢末梢灌注情況，嚴格控制液體出入量，術后當日補液2 mL/（kg·h），以后每日補液4 mL/（kg·h），補液速度要均勻，并根據中心靜脈壓、血壓等隨時調整，防止液體進入過多、過快，以免誘發低心排。本組7例術后早期出現嚴重低心排綜合征，經積極搶救后有6例病情趨于穩定。

2.2 心律失常的護理 CAVSD由于房室瓣上下隔發育異常，手術時易損傷傳導束，加上術后電解質紊亂等，術后容易發生心律失常，需常規安放心臟起搏導線，嚴密監測心率、心律變化。本組術后早期發生I I I度房室傳導阻滯5例，遵醫囑使用異丙腎上腺素0.01～0.05μ g/（kg·min）持續靜脈微量泵入，起用了心臟臨時起搏器，未出現不良事件，其中3例在術后1周恢復竇性心律，2例為永久性I I I度房室傳導阻滯。使用心臟臨時起搏器時要注意觀察起搏訊號及起搏有效性，要認真檢查電極插頭是否在孔內，極性是否正確；電極插頭應避免接觸任何金屬或液體；要防止導線脫落、折斷等。本組3例術后頻發室早，按醫囑使用利多卡因后好轉。用藥期間要定期監測動脈血氣、電解質使其維持在正常水平。

2.3 積極防治術后房室瓣反流 CAVSD術后容易發生房室瓣反流以至于肺動脈壓力居高不下，所以術后要嚴密監測左房壓及床旁超聲觀察房室瓣反流情況。本組36例患兒術后均安置左心房測壓管持續動態監測左房壓（LAP）、中心靜脈壓（CVP）及有創動脈血壓（ABP），術后當天配合醫生行多普勒超聲檢查，明確房室瓣反流程度。嚴密監測LAP的變化，使其維持在8～12 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）。1例術后8 h LAP突然上升，最高達16 mmHg，并出現大量血性痰，床旁超聲檢查提示左房室瓣重度反流，需立即再次手術，患兒家屬自動放棄治療，患兒死亡。其余32例術后隨訪2個月至5年復查超聲心動圖提示：二尖瓣輕度反流9例，中度反流5例；心功能I級24例，I I級7例；失去隨訪1例。

2.4 預防肺動脈高壓危象發生 肺動脈高壓危象是CAVSD糾治術后早期死亡主要原因之一。對合并重度肺動脈高壓的患兒要適當延長呼吸機應用時間及充分供氧，保持適當過度通氣以減低肺血管壓力，pH維持在7.50～7.55，二氧化碳分壓維持在25～30 mmHg，氧分壓>100 mmHg，這有利于降低肺動脈壓力[3]。呼吸末正壓（PEEP）維持在3～4 cmH20，以增加功能殘氣量，防止肺泡萎縮。充分保持患兒安靜，防止躁動，鎮靜藥和肌松藥交替使用，盡量減少對患兒的不良刺激，以免加重低氧，誘發肺動脈高壓危象發生，吸痰次數不宜過多，吸痰時間不宜過長。病情基本穩定后逐漸減少兒茶酚胺類藥物的使用，同時給以小劑量擴血管藥物泵入。拔除氣管插管后逐步過渡到開博通、萬艾可等藥物口服。本組有26例合并嚴重肺動脈高壓，其中3例術后早期發生肺脈高壓危象，經積極綜合處理后病情趨于穩定。

2.5 呼吸道管理 CAVSD患兒由于術前呼吸道反復感染，機體抵抗力低下，長時間的體外循環使患兒術后存在不同程度的肺滲出、肺水腫、局限性肺不張，加上術后長時間呼吸機輔助通氣等原因易引起各種肺部并發癥。據資料統計，先心術后約有20%并發肺部感染和肺不張，而有效的呼吸道管理是減少術后肺部并發癥的發生和降低病死率的重要措施。有報道[4]稱肺部感染隨吸痰次數增加而增加。因此，氣管插管期間要嚴格遵循無菌操作，嚴格掌握吸痰指征及吸痰方法。吸痰前要給予1 min純氧吸入，并配合皮囊加壓脹肺，在吸痰過程中設法使患兒充分鎮靜，防止躁動加重低氧，每次吸痰時間不超過15 s，吸痰過程中嚴密監測心電圖、脈搏、血氧飽和度及痰液顏色、性質的變化，同時注意氣道溫濕化。循環系統穩定后宜有針對性加強霧化吸入，翻身、拍背、吸痰，防止發生肺不張和肺部感染的發生。本組9例患兒術后并發肺炎和肺不張，經積極對癥處理后術后3～10 d肺部并發癥消失。

2.6 加強營養及防止感染 本組1歲以下患兒占72.2%，由于小嬰兒體溫調節中樞發育不完善，易受環境溫度影響，術后要重視體溫的護理。小嬰兒均置于輻射保暖床上，床溫一般在30～32 ℃。本組有6例患兒出現反應性高熱，體溫>39 ℃（肛溫），給以暫停輻射床保暖及溫水擦澡降溫。CAVSD患兒往往發育滯后、營養不良，加上術中創傷、術后心功能不全等，易造成代謝紊亂，影響全身功能恢復。術后應保持足夠的熱卡，每天按120～150 cal/kg補充。一般術后第1天開始應用靜脈營養，若術后第2、3天無腹脹，腸蠕動已恢復，予留置胃管鼻飼母乳或配方奶。注意鼻飼操作的規范性，防止誤吸、感染，同時觀察腹脹、腹瀉等情況，隨著病情趨于穩定，可逐步過渡到正常喂養。

3 總結

CAVSD病因復雜，早期便可出現嚴重的肺動脈高壓和心功能不全。我們的體會是術后早期動態觀察PAP、LAP、ABP、CVP的變化，及早診斷和處理房室瓣反流；積極預防肺動脈高壓危象發生及防治肺部并發癥；密切監測心率、心律的變化，及時糾正心律失常；加強心功能維護，嚴格控制出入量；同時，加強營養及防止感染。

[1] 丁文祥,孫肇伉.小兒心臟外科學[M].山東:科學技術出版社,2002:353.

[2] 曹鼎方,孫肇伉,丁文祥.50例兒童完全房室隔缺損的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2002,18(6):341-342.

[3] 郭加強,吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2003:386.

[4] 計惠民,王琳.醫院內肺部感染的預防和對策[J].國外醫學:護理學分冊,2001,20(2):661-662.