循證醫學在康復醫學領域的應用

袁海，鄭續，王小同

（溫州醫學院附屬第二醫院 康復、腦科中心，浙江 溫州 325027)

循證醫學的興起，表明了人們對醫學認識的深化，它既是科學思維模式，又是科學方法。客觀的、系統的循證醫學正逐漸取代傳統經驗醫學在指導康復醫學診療中占據重要地位，康復循證醫學體系逐步形成。

1 循證醫學概況

1996年，Sackett等[1]將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地遵循所能獲得的最好研究證據確定患者的治療方案”，如今這個概念已廣為接受。循證醫學是將目前質量最好的臨床證據與醫生技能以及患者實際情況結合起來，達到最佳切合點，實施臨床診治；其核心思想是臨床疾病的診療應遵循客觀依據[2-3]。

循證醫學應用之前，經驗醫學在臨床診治中占主導地位，是影響臨床診治效果的主要因素之一，經驗醫學往往帶有個人的、孤立的、局部的、片面的、靜止的觀點，這種情況可能出現以下結果：真正有效的方法可能得不到合理、充分應用，甚至被忽視；過分的信任個別專家意見，對患者診治帶有一定的片面性。循證醫學具有鮮明的整體性，它依據當前的最佳證據，并結合患者特征實施整體診治；具有全面性，它收集世界范圍內的相關資料，重視客觀證據及研究方法學，制定較為客觀的診治措施；并隨著研究的不斷深入及時更新，具有鮮明的動態性。它的提出和發展對診療指南的制定、醫療手段的決策等產生深遠影響。

目前制定臨床診治指南主要基于牛津循證醫學中心制定的證據水平評價標準（見表1）[4-5]，該標準基于研究設計質量水平及論證因果關系的強度將證據水平分為5級，根據證據的質量、臨床一致性、臨床意義、實驗普遍性等將推薦級別分為4級。

表1 牛津循證醫學中心臨床證據水平分級和推薦級別

循證醫學遵守此證據等級，明確指出同質性系統評價與大樣本隨機對照研究是質量最好的、可信度最高的推薦證據。系統評價是根據臨床中所遇到的具體問題，制定納入排除標準，實施世界范圍內廣泛的信息收索，篩選、評價資料，利用定性、定量（Meta分析）的分析對資料進行評價，解釋結果，得出具體的應用范圍及其指導意義。其主要步驟：①提出具體的臨床實踐問題；②檢索相關的醫學文獻，尋找最佳證據；③對文章質量進行評價；④應用最佳證據制定康復計劃指導臨床實踐，同時還應評價成本-效益關系。質量評價是系統評價的核心，也是最重要組成部分[6]。國際Cochrane協作網制作的Cochrane圖書館是目前獲得最佳臨床治療措施的基本來源。國際Cochrane協作網搜索世界范圍內相關資料制定系統評價，并及時更新，為臨床治療決策者提供客觀證據。在國際Cochrane協作網設有與康復領域相關版塊，為康復治療決策提供重要的參考依據。

2 循證醫學在康復醫學領域的應用

康復醫學是多學科交叉的醫學，其涉及到基礎醫學、臨床醫學、康復評定學、康復治療學等，其過程中的各個環節的應用都需客觀證據的支持，循證醫學在康復領域的應用日益受到康復醫師和治療師的重視。

2.1 在神經系統疾病康復中的應用 Cochrane協作網設有神經病學康復專業協作組：中風組、運動疾患組、癡呆和認知障礙組等。王寧化等[7]基于循證醫學證據，總結腦卒中患者肢體功能恢復的康復治療策略；鐘美容等[8]指出如何對急性腦卒中偏癱患者實施康復循證護理，具有重要指導意義。基于循證醫學觀點，腦血管病最好的治療方法是卒中單元，為神經康復實踐提供了最佳指導證據。目前國內康復領域已經逐步開展卒中單元全部或部分內容，尤其運用循證醫學解決具體的臨床問題，收效甚大。基于78例急性腦梗死患者隨機分為循證組和對照組, 循證組查閱相關資料，針對具體問題尋找證據，制訂并實施康復方案，結果功能獨立性量表（FIM）、Fugl-Meyer（FAM）運動功能及平衡功能評定循證組均高于對照組（P<0.05）[9]。對50例首發高血壓腦出血合并吞咽障礙患者進行循證康復，4周后，患者吞咽功能明顯改善（P＜0.05）[10]。基于60例腦卒中后吞咽障礙的患者隨機分為循證護理組與常規護理組，結果循證護理組總有效率為91.3%，對照組總有效率為72%（P＜0.05）[11]。

2.2 在心血管系統疾病康復中的應用 飲食是治療心血管系統疾病的重要措施，Cochrane圖書館系統評價：合理低脂膳食是降低心血管事件的重要措施之一[12]；低鹽飲食短期內能有效地平穩高血壓患者血壓[13]；戒煙可以有效降低冠心病患者病死率[14]；這些都將有效地指導心血管患者飲食、生活習慣的改善。基于8 440例冠心病患者的隨機對照實驗的系統評價指出，運動康復可降低心血管事件27%的病死率[15]。聶采現等[16]綜合目前高血壓病患者康復證據，指出高血壓病患者康復措施是綜合性的，其中運動療法中以有氧運動為佳。一篇針對經皮冠狀動脈腔內成形術及支架置入術患者術后使用抗凝治療后的肢體制動時間、下床活動時間等問題，進行循證支持，制定康復方案，結果循證組在不良反應發生率、心理狀態、運動能力方面明顯優于對照組（P<0.05）[17]。對26例冠狀動脈旁路架橋術患者康復方案進行循證，循證康復護理與常規護理比較，患者術后入住ICU 時間、ICU 入住人數、氣管插管時間均少于對照組（P<0.05）[18]。

2.3 在骨科系統疾病康復中的應用 徐軍教授編譯，南登崑教授校對，費城小組制定的肌肉骨骼障礙臨床康復指南，為我國骨科康復提供了較好的理論依據。美國物理治療學會組建了費城小組（Philadelphia Panel），該小組主要運用Cochrane 協作網所定義的方法（包括文獻檢索、研究選擇、數據萃取和數據綜合）綜合隨機對照實驗（randomized controlled trials，RCTs)）和觀察研究，制定臨床康復指南。該指南主要包括臨床實踐指南制定的基本方法、下背痛、膝痛、頸痛、肩痛康復干預方法選擇[19-20]。骨科康復醫學與循證醫學相結合，有助于骨科康復的決策指南制定，指導骨科臨床康復[21]。對人工全髖關節翻修術圍手術期內患者術后康復功能鍛煉實施循證康復，臨床療效評定其優良率達90%以上，均無假體松動、脫位等并發癥發生[22]。基于對359例全髖置換術后患者采用循證康復護理模式，有效減少假體脫位、下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生[23]。

2.4 在其他系統疾病康復中的應用 1999年周士枋教授廣泛收集資料，評定證據等級，為呼吸系統疾病康復制定出康復指南，確定出各個康復內容的推薦等級。成功運用循證醫學指導呼吸系統疾病康復，取得較好的臨床療效，得到廣泛認同與推廣[24-25]；眼科方面，對30例玻璃體切除術后俯臥位患者實施循證護理，術后康復效果良好，未發生因臥位不當導致的并發癥[26]。外科，針對199例大面積燒傷患兒康復期出現的問題實施康復循證，取得較高滿意度[27]。老年病學，基于對77例老年吞咽困難患者實施循證康復護理，循證組有效率為94.87%，高于常規護理有效率（60.53%）（P<0.05）[28]。精神病學，張躍蘭等[29]通過對196例慢性精神分裂癥患者進行循證康復，獲得滿意的效果，對促進精神病患者康復，具有積極的意義。

2.5 在康復治療學、評定學中的應用 目前Cochrane協作網制作的系統評價所涉及到腦卒中康復治療的內容有：卒中單元、語言治療、運動療法、作業療法等[30]。昆土蘭大學設有專門從事循證康復治療的組織——循證作業治療組。悉尼大學物理治療學院成立了循證物理治療中心，旨在促進現有最好康復治療證據的臨床應用。基于多國工作組對脊髓損傷患者進行研究，指出修正Barthel指數(MBI)、功能獨立性量表（FIM）具有較高的效度、信度，FIM在描述患者傷殘水平和功能獨立性方面較為敏感和精確，脊髓獨立性評定（SCIM）能較好的評價患者恢復情況，四肢癱功能指數（QIF）是四肢癱瘓患者臨床評定的一個重要補充[31]。這些都將使康復評定的循證醫學實踐成為現實。周研等[32]系統評價中闡述了表面肌電圖評定腦卒中康復療效的重要意義。畢齊等[33]指出具體康復療效的評定應納入一般狀態、運動、言語、吞咽、性功能、精神心理狀態等內容。利用《國際功能、殘疾和健康分類》（WHO-ICF），評估下背痛患者的功能殘損、活動限制等情況，借助鍛煉、教育等方式進行干預，患者在疼痛、功能恢復、心理等方面均有較大改善[34]。

2.6 在中醫康復領域的應用 Cochrane 協作網已經包括了中醫藥和針刺療法，這為促進中醫藥的循證化發展起重要的作用。整體觀和辨證論治是中醫核心思想，中醫治療腦卒中有許多優勢，譬如辨證用藥、針灸、推拿等，有著現代醫學不可替代的作用。針灸和推拿是中醫治療腦卒中的兩大特色，尤其是針灸療法，在治療中風患者具有重要地位。然而目前的中醫藥研究多依賴傳統經驗以及案例的總結報告，證據等級較低，難以取得廣泛認同[35]。醒腦開竅針刺法治療腦卒中患者應用較為廣泛，但尚無循證醫學證實醒腦開竅針刺法的有效性。近年來中醫康復的臨床研究呈不斷增多趨勢，然而還存在諸多問題，主要體現在：隨機分配方案使用不當（如使用門診序號、身份證號碼進行分配）；對照組采取措施不嚴格，不能完全反映研究目的；忽視樣本量選擇；針灸療效的研究中，針灸穴位選取、針灸方式選擇、針灸治療缺乏統一性，許多文獻結局變量選擇，主要借助臨床癥狀，缺乏遠期客觀指標，難以達到預期結果[36]。王麗平等[37]在實施針灸治療卒中后吞咽困難的系統評價中，指出：由于納入研究質量上的缺陷（半隨機），不能對針灸療效得出肯定結論。張彤等[38]在針刺治療急性缺血性卒中的系統評價中描述造成此研究質量較低的一個重要原因是納入文獻未描述采用盲法與分配隱藏，不能得出肯定的針刺療效。

目前我國的康復循證醫學還處在初級階段，這就要充分汲取循證醫學的營養，把循證醫學的概念和方法結合我國的具體情況，走中國特色的循證康復之路，提高我國康復臨床研究水平。

[1] Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t.1996[J].Clin Orthop Relat Res,2007,455:3-5.

[2] MacKinnon RJ. Evidence based medicine methods (part 1):the basics[J].Paediatr Anaesth,2007,17(10):918-923.

[3] 李幼平.循證醫學[M].2版.北京:高等教育出版社, 2010:195-196.

[4] 楊興華,詹思延.臨床研究證據分級及評價[J].中國循證心血管醫學雜志,2009,1(4):247-250.

[5] Phillips B,Ball C,Sackett D,et al. Levels of evidence and Grades of recommendations[EB/OL]. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Web site. [2010-12-01].http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.

[6] 楊克虎.系統評價指導手冊[M].北京:人民衛生出版社,2010:156-178.

[7] 王寧華.腦卒中康復治療的循證醫學及規范化[J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(9):650-652.

[8] 鐘美容.急性腦卒中偏癱早期康復循證護理的現狀[J].廣西醫學,2007,29(9):1370-1372.

[9] 洪榮梅,陳冬梅,何永連.循證護理在急性腦梗死患者肢體早期康復的應用[J].護理實踐與研究,2010,7(5): 33-35.

[10] 王海英,譚媛,李麗嬋.循證護理對高血壓腦出血并吞咽障礙患者護理的影響[J].中外醫療,2010,(17): 168-169.

[11] 朱小玲,何紅,季秋虹.循證護理在腦卒中患者吞咽障礙康復中的應用[J].解放軍護理雜志,2009,26(11A):15-16.

[12]Hooper L, Summerbell CD, Higgins JP,et al.Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease[J].Cochrane Database Syst Rev,2001,3:CD002137.

[13] Hooper L, Bartlett C, Davey SG,et al.Advice to reduce di

etary salt for prevention of cardiovascular disease[J].Cochrane Database Syst Rev,2004,1:CD003656.

[14] Critchley J, Capewell S.Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease[J]. Cochrane Database Syst Rev,2004,1:CD003041.

[15] Jolliffe J, Rees K, Taylor RRS, et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease[J]. Cochrane Database Syst Rev,2001,1:CD001800.

[16] 聶采現,盛勇.循證醫學與高血壓病康復治療[J].中國康復醫學雜志,2004,19(2):65-66.

[17] 包艷,鐘美容,張麗群,等.經皮冠狀動脈腔內成形術及支架置入術患者早期康復的循證護理[J].護理研究,2008,22(5):1175-1177.

[18] 關青,安久云,薛衛斌,等.冠狀動脈旁路架橋術患者循證康復護理的臨床研究[J].解放軍護理雜志,2003, 20(5):18-19.

[19] 徐軍.骨關節疼痛性疾患康復干預方法選擇的循證臨床實踐指南(上)[J].國外醫學:物理醫學與康復學分冊, 2002,22(2):54-62.

[20] 徐軍.骨關節疼痛性疾患康復干預方法選擇的循證臨床實踐指南(下)[J].國外醫學:物理醫學與康復學分冊,2002,22(3):111-120.

[21] 熊恩富,熊素芳,何成奇.循證醫學在骨科康復應用中的意義、思路與方法[J].現代康復,2001,5(5):10.

[22] 田增英,循證護理在人工全髖關節翻修術圍手術期的應用[J].現代醫藥衛生,2009,25(24):3779-3780.

[23] 陳睿,許燕杏,林巧如.循證護理在全髖置換術后康復護理中的實施[J].中國基層醫藥,2006,13(7):1226-1227.

[24] 周士枋.呼吸系統疾病康復-康復治療方案建議[C]//第三屆全國康復醫學青年學術會議論文匯編. 南京:中國康復醫學會,1999:5-12.

[25] 周士枋.從慢性阻塞性肺疾病康復治療進展看循證醫學在康復醫學中的重要性[J]. 中華物理醫學與康復雜志,2002,24(4):193-195.

[26] 任秀華.循證護理在玻璃體切除術后俯臥位患者康復應用探討[J].齊齊哈爾醫學院學報,2008, 29(21):2653-2654.

[27] 金偉英.循證護理在大面積燒傷患者康復期的應用[J].中國實用護理雜志,2006,22(3B):25-26.

[28] 王增英,吳惠平,焦月新,等.循證護理指導老年吞咽困難患者康復訓練中的研究[C]//全國第11屆老年護理學術交流暨專題講座會議論文匯編.北京:中華護理學會, 2008:398-401.

[29] 張躍蘭,邢改書,張威,等.循證護理模式在慢性精神分裂癥患者康復中的效果研究[J]. 護理研究, 2008, 22(5C):1340-1342.

[30] 張小年. 循證醫學與腦卒中康復[J]. 中國康復理論與實踐,2006,12(3):273-274.

[31] Anderson K, Aito S, Atkins M,et al. Functional recovery measures for spinal cord injury: an evidence-based review for clinical practice and research[J]. J Spinal Cord Med,2008,31(2):133-144.

[32] 周研,鄭潔皎.腦卒中臨床康復評定的循證臨床研究[C]//第五次全國老年康復學術大會上海市康復醫學會成立20周年暨老年康復診療提高班論文匯編.上海:中國康復醫學會,2008:115-118.

[33] 畢齊,郭旭.循證醫學在缺血性卒中康復療效評價中的作用[J].中醫雜志,2010,51(S1):4-6.

[34]Rundell SD, Davenport TE, Wagner T. Physical therapist management of acute and chronic low back pain using the World Health Organization’s International Classification of Functioning, Disability and Health [J]. Physical Therapy,2009,89(1):82-90.

[35] 劉建平.中醫藥研究隨機對照試驗質量的現狀及對策[J].中國中西醫結合雜志,2003, 23(1): 62-64.

[36]Follin SL, Charland SL. Acute pain management: operative or medical procedures and trauma[J]. Ann Pharmacother,1997,31(9):1068-1076.

[37] 王麗平,解越. 針灸治療卒中后吞咽困難的系統評價[J]. 中國針灸,2006,26(2):141-146.

[38] 張彤,張莉,張惠敏,等. 針刺治療急性缺血性卒中的系統評價[J]. 中華中醫藥雜志, 2009,24(1):101-104.