客觀、科學、公正是醫療事故技術鑒定的核心

郝晉萍，陳 渝，張江平

（云南省醫學會鑒定辦，云南 昆明 650118）

《醫療事故處理條例》規定把醫療事故技術鑒定這一神圣而重要的工作交予醫學會，醫學會有責任嚴格遵守相關法規，本著實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確，對醫療事故爭議進行客觀科學的分析判定，確保公正鑒定，不辜負政府和人民群眾對醫學會的信任。醫學會進行醫療事故技術鑒定，是對醫療過程中是否有過失、是否導致患者人身損害后果進行分析判定，進而判定是否構成醫療事故，所以鑒定討論中必須客觀分析判定，鑒定結論必須科學公正。自《醫療事故處理條例》實施以來，云南省醫學會組織了近 800例醫療事故爭議的鑒定工作，作者結合八年多的工作實踐，就如何客觀科學公正地做好鑒定工作進行了研究。

1 醫療事故技術鑒定的要素

《醫療事故處理條例》第二條規定：醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。這是對醫療事故的界定，也就是說醫療事故必須同時具備“過失、人身損害后果、因果關系”三要素。“過失”即醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反了醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，也可以理解為違反了醫療原則；“人身損害”是指患者死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙。如果醫療機構及其醫務人員在醫療工作中過失造成患者人身損害，即“損害后果”與“過失”有因果關系，或損害后果與醫療過失行為和疾病參與度均有關，即“損害后果”與“過失”有一定的因果關系，均應該判定為醫療事故，醫療機構及其醫務人員須承擔醫療事故的責任。如果醫療機構及其醫務人員存在過失，但沒有給患者造成人身損害后果，不構成“因果關系”，不能判定為醫療事故，醫療機構及其醫務人員不承擔醫療事故責任，但從醫療質量管理角度來說，應承擔相應的責任。如果患者存在人身損害后果，但醫療機構及其醫務人員無過失行為，即“醫療行為”與“損害后果”無因果關系，或者醫療機構及其醫務人員存在過失，患者有人身損害后果，但“損害后果”不是“過失”所致，換言之“過失”與“損害后果”之間無因果關系，這兩種情況都不應該判定為醫療事故。這里需要強調的是，對于上述的后兩種不屬于醫療事故的情況，即存在“人身損害后果”但無“過失”，或者有“過失”、也有“人身損害后果”，可是“過失”與“損害后果”之間無因果關系的情況，醫學會在鑒定中必須分析說明造成患者“人身損害后果”的原因，而不能只在鑒定書中簡單地表達“……醫療機構……無過失，……患者的……損害后果不是……醫療行為所致，兩者之間無因果關系”， 或者“……醫療機構存在……過失，但……患者的……損害后果不是……過失所致，兩者之間無因果關系”。也就是說，凡是存在“人身損害后果”又不屬于醫療事故的案例，醫學會在鑒定書里一定要分析說明造成患者人身損害后果的原因，才能以理服人，也才公正，這樣表述的鑒定結論才能給衛生行政部門處理醫療事故爭議和司法機構判決醫療糾紛案件提供科學的依據，才能使醫學會做出的鑒定結論具有公信力。

2 對醫療機構所存在的問題應予直示

臨床醫學具有很強的實踐性和不確定性，醫務人員在診斷、治療、護理的綜合過程中，即使沒有違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，通常情況下，也難免存在缺陷或不足，甚至因責任心不強、服務不到位或管理松散等問題而存在主觀缺陷或不足，但如果專家鑒定組分析認為這些缺陷或不足未達到違法違規“過失”的程度、不是造成患者“人身損害后果”的原因而未判定為醫療事故時，醫療機構及其醫務人員不承擔醫療事故責任，但對醫療過程中存在的問題還是應承擔相應責任。遇到這種情況，醫學會在鑒定中應該對這些缺陷或不足給予實事求是的分析判定，鑒定書中表達“1、……醫療機構在為……提供服務過程中未違反……，但存在……不足，2、……患者的……損害后果是因……造成，與……不足無因果關系。”這就是在分析判定中的“但書”。在鑒定書中實事求是地表述“但書”，有利于醫療機構及其醫務人員及時認識自身存在的問題，進而加強管理，改進工作，提高醫療服務質量，有利于衛生行政部門處理醫療糾紛案件，有利于不服鑒定結論的當事人通過司法訴訟的程序進一步尋求解決，最終有利于社會安定和諧。

3 醫療機構在醫療糾紛中的責任問題

鑒定為不屬于醫療事故的案例，中華醫學會的統一格式要求鑒定書中要分析寫明“……醫療機構所提供的醫療服務對……無責任”，筆者認為不應一概而論，對于醫療行為嚴謹、認真、確實無過失也無缺陷和不足的醫療糾紛案件，可以、也應該這樣表述，但對于達不到過失、卻存在缺陷或不足的案件，這樣表述于法理、情理都有不妥，因為患方多數不了解醫學科學的高難度以及臨床醫學的不確定性和高風險性，不了解法規對醫療事故須同時具備“三要素”才能定性的概念，一旦發生了人身損害后果，往往因為對醫療過程中的種種不滿而認定是“醫療事故”進而進入鑒定程序。當專家鑒定組分析認為醫療行為未達到“過失”但有“不足”，可是這“不足”與“人身損害后果”無因果關系而判定為“不屬于醫療事故”時，患方通常都難于接受，在這種情形下，若醫學會在鑒定書中硬要寫上“……醫療機構所提供的醫療服務對……無責任”，筆者認為沒有必要。首先，這樣表述很容易激化矛盾，很容易致使患方當事人滋擾醫療機構及醫學會的正常工作；其次，按照前文第一條的觀點，對于這樣的案例，醫學會已經在鑒定書中說明了“醫療行為”與“人身損害后果”之間無因果關系，衛生行政部門和司法機構已經有了處理和判決的依據，此時寫不寫“責任”問題，于醫療糾紛的處理和判決沒有特別的意義；另外，《醫療事故處理條例》規定不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任[1]，應該是指不承擔醫療事故的賠償責任，對于醫療過程中存在的缺陷和不足及存在的問題，醫療機構及其醫務人員應該承擔相應的責任，并吸取教訓總結經驗改進工作，提高醫療技術水平和醫療管理質量。如果凡是“不屬于醫療事故”的病例，無論是否存在缺陷或不足，均在鑒定書中寫上“……醫療機構所提供的醫療服務對……無責任”，就可能在無意中對醫療機構及其醫務人員存在的缺陷或不足撐起了“保護傘”。所以對于醫療行為雖無“過失”，但存在“缺陷或不足”的不屬于醫療事故的案例，醫學會在鑒定書中不應該表述“……醫療機構所提供的醫療服務對……無責任”。

4 醫學會的鑒定結論應該表述清晰

在醫療事故技術鑒定中，有的專家存在過分依賴尸檢結論或相關病歷資料的傾向，在鑒定書中作出“因證據不足或因無尸檢材料，對于……醫療機構的醫療行為與……損害后果是否有因果關系，難以作出客觀判斷”之類的表述，這樣表述的鑒定結論缺乏公信力，這樣的鑒定沒有質量。遇到這種情況，醫學會鑒定工作組織者有責任給予專家適度的引導和適時的提醒，向專家解釋：進入醫學會醫療事故技術鑒定專家庫的專家，均是經審核符合《醫療事故處理條例》第二十三條規定的有資質的專業技術人員，都掌握有扎實的醫學基礎理論并積累了豐富的臨床經驗，依據《醫療事故處理條例》相關規定，專家鑒定組有權依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章以及診護護理規范、常規，運用他們所掌握的醫學科學原理和專業知識，對醫療行為是否違規、是否造成患者人身損害后果進行判定[2]。鑒定工作組織者要善于鼓勵和引導專家，在鑒定中積極進行判定，勇于承擔起“醫學法官”的責任。對于缺乏尸檢結論或相關病歷資料的案例，有的確實難以做出結論，這樣的案例醫學會在審核材料時要盡量把關，不要使其進入鑒定會程序，但有很多根據醫學科學原理和專業知識能夠判定的，如果均以“……無法作出客觀判斷”為鑒定結論，那么，這些案件就沒有了得出明確鑒定結論的機會，也就很難進一步得到妥善處理。當然，前提還是，醫學會在受理醫療事故爭議的鑒定委托和調取材料過程中，一定要結合案例爭議要點，對相關方面所提供的鑒定材料反復認真地進行審核，特別要重點確認與爭議要點相關的材料是否具備是否完整，對需要補充的資料必須設法調取，必要時進行調查取證，盡可能向專家鑒定組提供完備的鑒定材料。

5 臨床醫療工作是否過失不應以學術討論觀點為標準

有些專家在鑒定時習慣用自己的學術水平去衡量被鑒定對象的醫療行為是否存在缺陷，并以此作為判定是否屬于醫療事故的標準，這是不合適也不公正的，因為技術鑒定不是學術研究，醫療事故技術鑒定的標準是醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理技術操作規范的最低要求，只要未違反禁止性規定，或是按醫學教科書所介紹或所允許的去做，就不構成違法。學術研討則是用醫學科學的最高標準去對醫療行為進行事后分析，找出其中的缺陷和不足，進而研討、解決學術難題，促進學術進步。醫療行為就其性質而言本身就是有缺陷的，醫生是人不是神，面對復雜多變或緊急的臨床情況，醫務人員在診治中的判斷決策和醫療操作很難達到盡善盡美，況且疾病發展有一個過程，醫生對疾病的認識也有一個過程，不同的患者還存在個體差異，所以醫療缺陷和不足不應該作為認定事故的依據。也正因為如此，《醫療事故處理條例》才規定了必須同時具備“過失、人身損害后果和因果關系”這三要素才能確定為醫療事故。當然對于未達到違法違規程度的醫療缺陷和不足，不能因為不屬于醫療事故而回避不談，而應該如前文所述實事求是地分析判定并明確提出，以利相應的醫療機構及其醫務人員改進工作和提高醫療服務質量。

[1]衛生部醫政司.醫療事故處理條例及配套文件匯編（第1版）[K].北京：中國法制出版社，2002：12.

[2]衛生部醫政司.醫療事故處理條例及配套文件匯編（第1版）[K].北京：中國法制出版社，2002：7.