1949年以來中國醫改決策的基本歷程及其評價

鐘裕民

1949年以來中國醫改決策的基本歷程及其評價

鐘裕民

1949年以來,中國的醫改決策經歷了醫療衛生公益性低水平發展、醫療衛生公益性衰減、醫療衛生事業公益性回歸的基本歷程,為中國新時期醫改決策留下了諸多寶貴的經驗:要堅持正確的決策價值導向,要發揚決策民主,要走漸進改革的道路,要不斷增強政府的環境回應能力和政策學習能力。

1949年以來;醫改決策;醫療衛生事業

一、1949年以來中國醫改決策的基本歷程

縱觀 60多年來的中國醫療衛生體制改革的決策過程,以決策價值導向為標準,我們可以把它分為醫療衛生公益性低水平發展、醫療衛生公益性衰減、醫療衛生事業公益性回歸三個階段。

(一)1949-1978年:政府主導的公益性低水平發展

1950年 8月第一次全國衛生工作會議召開,確定了“面向工農兵、預防為主、團結中西醫”的衛生工作方針,中國內地逐步建立起由公費醫療、勞保醫療、合作醫療組成的政府主導的低水平福利性醫療保障制度。

1、1949-1955:公費醫療與勞保醫療制度建立與形成

新中國成立后,為迅速提高醫療服務能力,解決城市缺醫少藥、預防醫療衛生條件極差的狀況,中國政府醫療衛生決策的著力點主要放在解決城市職工的基本醫療保障上,于是逐步在城市建立了勞保醫療制度和公費醫療制度。1951年 2月政務院公布了《中華人民共和國勞動保險條例》,標志著以企業職工福利基金為支撐的勞保醫療制度的建立。其享受對象是全民所有制企業的職工及離退休人員,城鎮集體企業參照執行,職工直系親屬按規定享受部分項目的半費待遇。勞保醫療制度的建立為國家全局性醫療衛生決策提供了寶貴的經驗,在周恩來總理的直接推動下, 1952年,這種醫保政策推廣到解決國家工作人員的醫療保障問題上來。1952年 6月 27日,周恩來總理簽發了《關于全國人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》,決定自 1952年 7月開始實行以國家干部為主體、財政提供經費的公費醫療制度。其覆蓋范圍為各級政府機關、黨派、人民團體及文化、教育、科研、衛生等事業單位的工作人員和離退休人員,復員退伍返鄉二等乙級以上革命殘疾軍人和國家教委核準的高等學校在校學生。開支內容包括了疾病預防和治療、非責任傷害、婦女生育等內容。1953年,將此待遇范圍擴大到大學和專科在校學生。隨著國家財政狀況的根本好轉,勞保醫療和公費醫療擴大了實施范圍,放寬了條件,并提高了待遇。1953年 1月,勞動部頒布了《勞動保險條例實施細則修正草案》,把勞保醫療制度惠及到全民所有制的直系親屬。其覆蓋范圍包括全民所有制工廠、礦廠、鐵路、航運、郵電、交通、基建、地質、商業、外貿、糧食、供銷合作、金融、民航、石油、水產、國營農牧場、造林等產業和部門的職工及其供養直系親屬。

2、1955-1965:公費醫療、勞保醫療制度調整與農村合作醫療創立

公費醫療、勞保醫療制度建立之初運行平穩,但 1955年后,國家工作人員由供給制改為工資制,企業就業人數也不斷增加,公費醫療和勞保醫療的支出急劇攀升,國家不得不陸續出臺政策對建立不久的醫療保障制度進行修補。1957年 6月國務院發布了《關于取消隨軍家屬公費醫療待遇的批復》。9月,中共八屆三中全會發布《關于勞動工資和勞保福利問題的報告》,提出了“勞保醫療和公費醫療實行少量收費 (門診、住院和藥品),取消一切陋規 (如轉地治療由醫院開支路費,住院病人外出由醫院開支路費等),以節約開支”等相關政策。1965年 10月,財政部和衛生部共同發布了《關于改進公費醫療管理問題的通知》,規定“享受公費醫療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費,改由個人繳納,不得在公費醫療經費中報銷”,“實行營養滋補藥品 (包括可以藥用的食品)自費 (除醫院領導批準使用之外),以合理使用藥品和節約經費開支”等措施,從而使公費醫療費用得到了一定的控制。

這種漸進主義決策路線指導著建國之初中國城市醫療衛生決策,同時指導著執政黨把政策關注的重點轉移到農民上來,恰好此時部分農村正在嘗試農村合作醫療制度,這種針對農民醫療保障的決策在誘致性和強制性政策變遷共同作用下展開了。1959年 11月,衛生部黨組向中央上報了《關于全國農村衛生工作山西櫻縣現場會議情況的報告》及附件《關于人民公社衛生工作幾個問題的意見》。《報告》指出:根據目前的生產發展水平和群眾覺悟程度等實際情況,以實行人民公社社員集體保健醫療制度為宜”。1960年 2月 2日,中共中央轉發該報告,并做出了要求各地參照執行的決策,從而有力地推動了農村合作醫療在全國的推廣。根據安徽醫科大學衛生管理學院的統計,1958到 1962年四年間,全國行政村 (生產大隊)舉辦合作醫療的比重快速上升,1958年為 10%,1960年為 32%,1962年上升到 46%。〔1〕1962年初召開七千人大會以后,中央對國民經濟進行了大刀闊斧的調整,包括人民公社制度和與之相關的農村醫療衛生體系。1962年 8月,衛生部下發了《關于調整農村基層衛生組織問題的意見 (草案)》,批評過去幾年“在治病方面,一個時期有公社包下來的傾向”。這份文件建議“原由公社或生產大隊投資舉辦的醫療機構,如果繼續辦下去有困難,可以轉為醫生集體辦”。隨著來自集體的投入急劇減少,全國除少數相對富裕的地區外,多數社隊的合作醫療都陷入了停頓或半停頓狀態,合作醫療的覆蓋率也大幅下滑。到 1964年,全國農村只有不到 30%的社隊還維持合作醫療。〔2〕

3、1965-1978:農村合作醫療、公費醫療、勞保醫療鞏固與發展

農村醫療衛生狀況以及與城市之間的反差引起了毛澤東的注意。在毛澤東的支持下,中共中央再次作出了把合作醫療在全國范圍內推廣的決策。1965年 6月 26日,毛澤東針對“四清”運動的形勢和農村衛生醫療工作存在的問題,做出 “把醫療衛生工作重點放到農村去”的指示。1965年 8月,衛生部工作隊到麻城蹲點,幫助縣委、縣政府制定了《關于加強合作醫療管理若干問題的規定》和《麻城縣合作醫療暫行管理辦法 (試行草案)》,對完善合作醫療制度起到了示范作用。1968年,毛澤東親自批發了湖北長陽縣樂園公社舉辦合作醫療的經驗,因而合作醫療被當作“文化大革命”的一個 “新生事物”,在全國范圍內迅速推廣。到 1976年,全國實行合作醫療制度的生產大隊的比重高達 93%,覆蓋了全國農村人口的 85%。〔3〕雖然這一期間農村合作醫療在全國發展很快,但它當時并沒有真正從建立農村醫療保障制度的角度入手,沒有從合作醫療基金籌集、管理、分配、使用,從供方、需方、第三方的權力責任等關鍵環節上去規范,在很大程度上帶有政治運動的色彩。因而,它的基礎是很脆弱的。在 1966年到1979年這一階段,城市醫療保障制度基本上沒有大的改動,只是在控制醫療費用的使用上,采取了一些限制性的管理手段,如對轉診手續的規定、對報銷藥品的限制等,雖然也起到了一定作用,但并未完全遏制醫療經費的浪費使用。

建國后到 1978年之間的中國醫療衛生決策總的來講是成功的。一是從城市到農村、從勞保醫療制度到整體醫療保障制度的構建,這種漸進決策保證了醫療衛生事業發展的逐步有序推進;二是確立了政府主導投入,并統一規劃醫療衛生資源在不同衛生領域以及不同群體間的分配的指導思想,在城市和農村實現了低水平、廣覆蓋的醫療保障體制,較好地實現了公平性,人民健康水平的顯著提高,人均期望壽命從解放前的 35歲的極低水平上升到 1978年的 68歲。三是以公有制為基礎的計劃管理體制保障了政策過程的政府一元主導性,保證了福利性為核心的醫療衛生政策的高效制定和實施。但隨著時間推移,隨著改革進一步深入,它的缺陷也日益顯露出來:一是財力資源的有限性以及缺乏競爭機制,致使醫療技術水平發展緩慢,一些大病、疑難病癥難以得到有效救治,醫療衛生服務遠遠不能適應人民日益增長的防病治病需求。二是決策缺乏系統性考慮,醫療保障由于缺乏一整套合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用保障而難以保證其可持續性。三是農民特別弱勢群體的政策參與不足,致使他們的醫療保障問題未能得到政策的平等眷顧,城市與農村、單位職工與農民的醫保水平差距巨大。

(二)1978-2003年:醫療衛生公益性衰減

1、1978-1984年:醫療衛生事業市場化改革的孕育

1970年代的“平均主義”分配方式帶來了醫療衛生領域供給不足與過度浪費并存的局面,因此,激發活力、提高效率就成了改革開放之初醫療衛生決策的核心目標。1979年,衛生部門以黨的十一屆三中全會提出的全黨工作重點轉移到現代化建設上來的指導思想為契機,開始加強對衛生事業的管理。同年,按照當時的衛生部部長錢信忠的指示“要按客觀經濟規律辦事,對于醫藥衛生機構逐步試行用管理企業的辦法來管理。要讓他們有權決定本單位的經費開支、核算,儀器購置,晉升晉級,考核獎懲”〔4〕,衛生部制定了“五定一獎”和對醫院“定額補助、經濟核算、考核獎懲”的政策,在加強對醫院管理的同時,也開辟了醫療主體多元化的先河。1980年,衛生部《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》也得到國務院批準。這兩項政策的出臺標志著政策導向開始轉向市場化改革上來。

2、1985-1992年:醫療衛生事業改革的放權讓利

中共十二屆三中全會通過的《中共中央關于經濟體制改革的決定》,確定了整個經濟改革的重點:一是農村人民公社制度向家庭聯產承包責任制轉型;二是企業開始進行以“擴大自主權”為方向的改革試點。在這種經濟改革思想影響下,放權讓利、擴大醫院自主權成為了這一時期醫改決策的指導思想。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關于經濟體制改革的決定》,標志著經濟體制改革包括衛生體制改革全面展開。1985年 1月召開的全國衛生局廳長會議,貫徹中共十二屆三中全會《關于經濟體制改革的決定》精神,部署全面開展城市衛生改革工作;同年 4月,國務院批轉了國家衛生部起草的《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》,確立了“放寬政策,簡政放權,多方集資,開闊發展衛生事業的路子”的醫療衛生決策指導原則。為了推動放權讓利改革的順利進行,1989年國務院批轉了衛生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》 (國發 〔1989〕10號文),文件提出調動醫院和醫生積極性五條:第一,積極推行各種形式的承包責任制;第二,開展有償業余服務;第三,進一步調整醫療衛生服務收費標準;第四,衛生預防保健單位開展有償服務;第五,衛生事業單位實行“以副補主”、“以工助醫”。這項衛生政策刺激了醫院創收,彌補收入不足,同時也影響了醫療機構公益性的發揮,醫療衛生資源配置不合理問題越來越突出,百姓看病難看病貴問題日漸顯現。

3、1992-2003年:醫療衛生事業市場化改革的深化

這種醫院注重效益而忽視公益性的傾向,在衛生部門內部展開了一系列爭論。在 1993年 5月召開的全國醫政工作會議上,時任衛生部副部長殷大奎明確表示反對市場化,要求多顧及醫療的大眾屬性和起碼的社會公平。為統一認識,防止片面追求經濟收益而忽視社會效益傾向,1997年1月,作為醫療衛生決策的中樞——中共中央出臺《關于衛生改革與發展的決定》,明確提出了在醫療領域要改革城鎮職工醫療保險制度、改革衛生管理體制、積極發展社區衛生服務、改革衛生機構運行機制等決策思路,并強調要重視醫療保障、醫療衛生服務和藥品流通三大體制統籌協調的必要性。但是,由于對醫療衛生行業的屬性和特點認識不夠,尤其是地方政府,普遍存在著不同程度地將醫療衛生行業等同于一般競爭性行業,將醫療衛生責任看作單純的個人責任的看法和做法。在分稅制的制度背景和當時政績考核體系下,醫療衛生受到忽視,以致于《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》提出的許多正確的方針、政策,在實踐中沒能得到貫徹。

作為貫徹《關于衛生改革與發展的決定》的總體文件,國務院辦公廳于 2000年 2月轉發國務院體改辦、衛生部等8部委《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》。這份文件確定了實行醫藥分業等幾項原則。其中“鼓勵各類醫療機構合作、合并”、“共建醫療服務集團”、“盈利性醫療機構醫療服務價格放開”、“依法自主經營、照章納稅”等內容,被解讀為完全“市場化”的醫改開了綠燈。之后陸續出臺了 13個配套政策,包括《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》、《關于衛生事業補助政策的意見》、《醫院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關于醫療機構有關稅收政策的通知》等等。這一系列文件的出臺推動了醫院的產權化改革。2000年 3月,宿遷公開拍賣衛生院;2001年無錫市政府批轉《關于市屬醫院實行醫療服務資產經營委托管理目標責任的意見 (試行)的通知》提出了托管制的構想;2002年年初上海市出臺《上海市市級衛生事業單位投融資改革方案》推動醫院的產權化改革。

在這一階段,以市場化改革導向的醫療衛生政策取得了一定的成績:一是促進了醫療衛生服務的數量和質量大大提高,1980—2003年,全國的醫療機構數從 180553個增長到282771個,每千人口衛生技術人員數從2.85人增長到3.42人;①根據《中國衛生統計年鑒 2004》統計。二是“放權讓利”的政策一定程度地解決了當時存在的醫院微觀效率低下、服務供給不足的問題;三是醫院和病人雙方吃國家、企業大鍋飯的現象也得到了明顯改觀。然而,這同時帶來諸多嚴峻的問題:一是決策價值導向錯位:由于缺乏對醫療衛生事業特殊性的清醒認識,政府選擇了一條過度市場化的道路,致使政府逐步遞減了對醫療衛生事業的投入,從而影響了基本公共衛生服務提供的質量和可及性,醫療衛生政策逐漸偏離了公益性軌道——公平性問題進一步顯現:城市與農村的醫療保障的差距進一步擴大,城市中不同人群基本保障待遇不平等進一步加劇。二是政策干預錯位:醫療保障政策存在著嚴重的“重治輕防”,以至于對于疾病的控制往往是事倍功半;三是政策制定錯位:以藥養醫的醫療機構補償機制導致患者醫藥費用快速的不合理增長,百姓看病難看病貴的問題日益突出。

(三)2003-至今:醫療衛生事業公益性回歸

2003年的 SARS事件直接暴露出了公共衛生領域的嚴峻問題,中國衛生決策在人們對現行衛生政策的反思中進入了堅持以科學發展觀為指導,強調公益、改善民生的新階段。2003年 1月 16日,國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》,醫療衛生決策轉向淡忘了 20年的農民醫療保障。同時,隨著百姓看病難看病貴問題的日益嚴峻,政府及社會各界對過去二十多年的市場化改革功過的討論也日益激烈。2005年 7月,國務院發展研究中心在媒體發布關于醫改的研究報告稱,中國醫改總體上不成功,其癥結是近二十年來醫療服務逐漸市場化、商品化。同年,衛生部制定《關于深化城市醫療體制改革試點指導意見》,保持公立醫療機構的公益性質被確立為新時期醫療衛生決策的宗旨。

為促使醫療衛生事業回歸到公益性目標上來,2006年9月,國務院成立了由十一個部委組成的醫改協調小組著手制定新醫改政策,由國家發改委主任和衛生部部長共同出任組長。這一時期,通過探索民主決策途徑來提高決策質量是醫療衛生決策的新亮點。2007年年初,醫改協調小組委托六家研究機構對醫改進行獨立、平行研究并提出建議,后研究機構增加至九家。2008年 10月 14日,《關于深化醫藥衛生體制改革的意見 (征求意見稿)》開始在網絡上征求意見。2009年 1月 21日,在溫家寶總理主持召開的國務院常務會議上,新醫改方案獲原則通過,并宣布今后 3年內將為實施上述重大改革投入 8500億元,目標之一就是 3年內使城鎮職工和居民基本醫療保險及新型農村合作醫療參保率提高到 90%以上。2009年 4月,中共中央政治局常委、國務院副總理李克強出任深化醫藥衛生體制改革領導小組組長,進一步落實和深化以人為本的醫療衛生發展政策。2009年 4月 6日,《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺。4月 7日,《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案 (2009-2011年)》公布,總體目標是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

這一階段的決策逐步把醫改拉回到了公益性的軌道上來,實現醫療保障的廣覆蓋、公平性成為了醫療衛生決策的主旋律。公益性目標的確立帶來可喜的變化:一是重新確立了政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位,強化政府責任和投入;二是把解決農民的醫療保障問題作為了政府工作的重中之重;三是資源配置重點逐漸轉移到了社區醫院、鄉村醫院,城鄉之間、醫院之間、地區之間的醫療資源配置逐漸走向平衡,百姓看病難的問題在一定程度得到了緩解;四是基本藥物制度的逐步建立在一定程度上遏制了醫院的逐利性,緩解了百姓看病貴的問題。但是,雖然確定了政府主導、回歸公益性的基調,但新醫改仍然具有明顯的折中性質。比如,在醫療服務方面,新醫改雖然明確了從改革醫院補償機制入手的措施,但并沒有從根本上切斷醫與藥的鏈條關系。在藥品供應方面,新醫改提出要建立國家基本藥物制度,但又將基本藥物的定價權下放到了省級政府。于是,仍然給我們留下了須探索的諸多問題:如何劃定政府責任邊界?如何有效發揮市場配置資源的機制?如何拓展社會供應醫療服務的渠道?如何確保民眾的醫療福利有效改進?這些問題給政府的新時期醫療衛生決策提出了更為嚴峻的挑戰。為回應挑戰推進改革,需要全面總結 1949年特別是 1978年以來中國醫療衛生體制改革決策的的基本經驗,以利于指導新時期醫改決策。

二、1949年以來中國醫改決策的基本經驗

(一)正確的決策價值導向是成功決策的根本前提

決策的價值取向,左右著決策方案的選擇和命運。從以人為本為根本宗旨進行決策,才能從決策制度上有效地克服地方利益、部門利益、小團體利益和個人利益等局部利益和眼前利益對政府決策的干擾,防止地方利益、部門利益、小團體利益和個人利益取代大多數人的根本利益,防止違背大多數人利益決策的出臺。改革開放之后的醫改的市場化改革之所以失敗,正是因為確立了以經濟效益為決策價值導向,于是出現了政府放權讓利,醫院以藥養醫,百姓看病貴日愈嚴重的局面。到今天,百姓看病難看病貴的問題得到了一定程度的緩解,也正是因為中國政府從2003年起重新確立了公益性為醫療改革的最根本價值,加大了對醫療服務體系的直接和間接投入,保障了基本藥物制度的實施。

(二)決策民主是保證政策質量的重要條件

公共政策的制定要落實聽證、咨詢、公示、監督制度,要傾聽人民群眾的意見,要讓廣大人民群眾都能充分參與。實際上,中國許多的醫療衛生政策的制定來自于民間的智慧,來自于人民的訴求,來自于群眾的首創精神,比如新農村合作醫療就是來自于農民的創造。另外,中國醫療衛生改革政策的決策過程體現了一種較強的集體互動機制。比如,國務院發展研究中心的公開報告引起公眾的充分思考、辯論。國家發展與改革委員會也開通了向全社會征集醫改的建議信箱。2008年 10月 14日 -11月 14日間,《意見 (征求意見稿)》全文向社會公布,問計于民,收到群眾意見 35929件,其中網民意見 31320條,傳真 584份,信件4025封。①新浪財經網:http://finance.sina.com.cn/g/20090408/07136074555.shtml各種利益集團更是利用各種方式參與醫改決策,如全國醫藥企業協會就多次聯名上書國務院或發改委,闡述其對當前醫療衛生體制之弊端及其改革的建議。這種廣泛充分的社會集體協商機制正是保障新醫改決策實現較強科學性的重要原因。

(三)漸進改革是減少決策失誤的一條有效途徑

中國醫療改革的一條重要經驗就是“摸著石頭過河”,即在實踐過程中不斷設定、不斷修正、不斷完善醫療發展的目標或方向的過程。比如,中國醫療保障覆蓋面的擴展是按照首先建立城鎮職工基本醫療保險制度,保障國有企事業單位職工的基本醫療,以后才逐步擴展至民營企業員工、個體工商戶、農民等人群。另外,中國的醫改廣泛了運用試點法。在城鎮職工基本醫療保險制度建立以前的 10年里,先有 1989年開始的遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石和湖南株洲四城市的醫療保險制度改革試點,以及深圳市和海南省的社會保障綜合改革試點;后有 1994年開始的“兩江”試點,以及 1996年開始的 58個城市擴大醫療保障制度改革試點。這種漸進式的改革妥善處理了既得利益者的關切,有效地減輕了改革的阻力,減少了失誤,從而保證中國醫療改革的有序推進。

(四)公共政策創新必須要以較強的政策學習能力作保障

P.A.霍爾 (Hal,l 1993)認為,政策學習是一種“根據過去政策的結果和新的信息,調整政策的目標和技術的刻意性嘗試”。〔5〕不管這個難題是來自于政府自身的自覺還是社會外力的推動,政策學習的本質都落在了一種對達到 (或修正)政策理念體系規則的思考和對行為意圖的持續改變之上。〔6〕從地域上來說,政策學習源主要來自國內基層的政策實踐和國外的政策經驗。

在從計劃經濟轉向市場經濟的過程中,個人和組織都離不開政策學習。個人要學習如何對市場信號做出反應,社會要學習哪種制度更有效,組織要學習如何適應環境。在中國這樣農民占三分之二人口的國家如何解決醫療保障問題,對于任何一個政府來說都是一個巨大的挑戰。但是,計劃經濟時期的中國卻較好地解決了這個問題。根本原因就是中國政府發揮了較強的政策學習能力〔7〕:中國政府從黑龍江省一些地區農民群眾以糧食、土豆和雞蛋組建醫藥合作社得到啟發,建構了集體與農民共同負擔的農村合作醫療制度,并且針對集體經濟癱瘓所帶來的合作醫療解體的問題,中國政府又重構了政府和農民共同負擔的新型農村合作醫療制度,這種政策創新正是政府較強政策學習能力的結果。這種政策學習能力還表現在對國外醫療保險的經驗借鑒上,正如原衛生部政策法規司司長支峻波所說“總體說來,中國必須走醫療保險的路子,這是世界上一百多個國家都走的路子,當然做法有所不同,但基本的路子必須這樣去走”。〔8〕

〔1〕姚力.農村合作醫療:經驗與反思 〔A〕.張星星主編.當代中國成功發展的歷史經驗——第五屆國史學術年會論文集 〔C〕.當代中國出版社,2007.432.

〔2〕周壽祺.探尋農民健康保障制度的發展軌跡 〔J〕.國際醫藥衛生導報,2002,(6).

〔3〕周壽祺,顧杏元,朱敖榮.中國農村健康保健制度的研究進展 〔J〕.中國農村衛生事業管理,1994,(9).

〔4〕佚名.錢信忠副部長向記者發表談話——衛生工作的重點轉上現代化建設 〔N〕.人民日報,1979-01-13(4).

〔5〕Hal,lP.A.1993. “Policy Paradigms,Social Learning,and the State:The Case of Economic Policymaking in Britain.”ComparativePolitics25(3):275-296.

〔6〕Sabatier,P.A.1993.“Policy Change over a Decade orMore.”in Policy Change and Learning:An Advocacy Coalition Approach,edited by P.A.Sabatier,H.C.Jenkins-Smith and Boulder-Colo,West view Press:13-39.

〔7〕王紹光.學習機制與適應能力:中國農村合作醫療體制變遷的啟示 〔J〕.中國社會科學,2008,(6).

〔8〕支峻波.深化衛生改革的方向、任務與政策 〔J〕.醫學理論與實踐,1992,(3).

C913

A

1004—0633(2011)04—096—05

國家社會科學基金項目 (項目批準號:06BZZ011)、南京師范大學社科基金項目 (項目批準號:0909032)階段性成果。

2011—04—15

鐘裕民,南京師范大學公共管理學院講師,南京大學政府管理學院行政管理專業博士研究生,江蘇行政學院廉政研究中心兼職研究員,主要從事公共管理研究。江蘇南京 210093

(本文責任編輯 謝蓮碧)