閉合復位帶鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折

陳朝暉 郭 軍 江龍海

脛腓骨是長管狀骨中最常發生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%[1]，如治療不當可致骨折延遲愈合、不愈合等并發癥。2005年4月—2010年5月，筆者采用閉合復位帶鎖髓內釘內固定的方法治療橫斷型、斜型及螺旋型脛骨骨折54例，取得良好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 54例中男35例，女19例。年齡26~67歲，平均37.5歲。其中橫斷型骨折15例，斜型及螺旋型骨折39例，均為閉合性新鮮骨折。傷后至手術時間30 h~7 d，平均74 h。

1.2 手術方法 術前依據雙側脛骨X線片確定髓內釘的長度及直徑。采用連續硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者平臥位，患肢驅血，大腿上氣囊止血帶，膝關節屈曲90°，自髕骨下緣頂點至脛骨結節做一縱行切口，向外側牽開臏腱，暴露脛骨平臺與脛骨結節之間的骨性斜坡，于斜坡中心點內后側約0.5 cm處用開口器開口，助手做牽引，手法復位，根據脛骨嵴確定骨折是否復位并固定骨折端，用手動髓腔擴大器適當擴髓，插入術前所選主釘，C臂機X線透視觀察骨折位置，調整骨折位置使之至少達到功能復位標準，注意糾正旋轉畸形，安裝遠端瞄準器，打入遠端2枚鎖釘，適當回敲主釘，糾正分離移位并使骨折端加壓，C臂機X線透視觀察骨折復位滿意后，再固定近端鎖釘，關閉手術切口。術后不做外固定，常規應用抗生素。術后第1天即進行股四頭肌舒縮及踝、足趾主動活動，2~3周拄雙拐患肢不負重下地，6~8周患肢部分負重，以后定期拍片，有骨痂生長后逐漸增加負重。

1.3 結果 本組54例均獲隨訪，隨訪時間8~22個月，平均15個月，骨折愈合時間10周~6個月，平均14周，其中延遲愈合2例，于術后第3、4個月取出近端鎖釘動力化后，均順利愈合，愈合率100%，無一例發生肢體短縮、旋轉畸形，無骨不連發生。臨床表現無跛行及其他不適，術后關節功能均恢復良好。

2 討論

帶鎖髓內釘的最佳適應證為脛骨平臺下5 cm至踝穴上方6 cm之間的各種脛骨骨折，現在應用范圍逐步拓展為骨折端距上下關節面4 cm以內，而嚴重的粉碎型和多段骨折往往損傷較重，因骨折塊的阻擋閉合復位很難達到功能復位的要求。筆者認為，橫斷型、斜型及螺旋型骨折更適合行閉合復位。本組未選擇粉碎性及多段骨折。脛骨骨折術后不愈合的概率較高,尤以中下1/3骨折多見。王亦璁[2]認為，只強調保護血運而降低復位質量顯然不是治療的目的。所以筆者選擇橫斷型、斜型及螺旋型骨折行閉合復位。脛骨位置表淺,可觸摸脛骨嵴作為復位標志，對橫斷型、斜型及螺旋型骨折閉合復位可做到功能復位。閉合復位容易出現復位困難、復位后難以保持骨折對位以及穿釘困難。為保證閉合復位的成功,首先，要術前認真閱讀X線片,選擇直徑比脛骨髓腔最細處略粗的髓內釘，術中要手動擴髓至比所選髓內針直徑大1 mm。其次，對于復位困難的骨折，髓內釘至骨折端后，助手牽引復位，術者通過髓內釘進行撬拔，往往可以復位。再次，在斜型及螺旋型骨折中，骨折復位后斷端仍不穩定，復位后助手要注意檢查脛骨嵴的連續性，注意觀察力線。最后，術中要注意糾正旋轉畸形,避免過度回敲主釘導致肢體短縮,打入近端鎖釘前應在C臂機X線透視下確認骨折功能復位后再固定近端鎖釘，避免發生肢體短縮和旋轉畸形。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京:人民軍醫出版社,2005:779.

[2]王亦璁.如何理解合理的骨折治療[J].中華創傷骨科雜志,2002,4(1):6-8.