胸腔鏡下胸腺切除術的臨床分析

陸榮國 陳靜瑜 鄭明峰

胸腔鏡下胸腺切除術的臨床分析

陸榮國 陳靜瑜△鄭明峰

胸腺瘤 胸腔鏡 胸腺切除術 重癥肌無力

胸腺瘤是指胸腺上皮發生的腫瘤，由于胸腺瘤具有潛在惡性，易局部浸潤和胸內轉移，手術是積極有效的治療方法，尤其是合并重癥肌無力的患者更應及時手術治療。傳統的手術方法為正中切口，全劈或半劈胸骨，術后鋼絲固定胸骨，也可經頸部切口徑路以及頸部切口加胸骨劈開的擴大手術徑路。近年來，隨著胸腔鏡設備的改進和技術的成熟，傳統胸腺手術逐漸被微創手術取代，我科已成功施行胸腔鏡下胸腺切除術26例，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年1月—2009年12月我院共完成胸腔鏡下胸腺切除術26例，男18例，女8例；年齡17～62歲，平均43.1歲，術前合并重癥肌無力5例，按osserman臨床分型：Ⅰ型3例，Ⅱa型和Ⅱb型各1例，病程3 d～5年。

1.2手術方法 重癥肌無力患者術前癥狀控制平穩，并達到抗膽堿酯酶藥物的最佳劑量，術前留置胃管，術后3 h胃管內給抗膽堿酯酶藥物。術中均采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，取35°～45°側臥位，右腋中線第5肋間、右腋前線第3和第5肋間做3個1.5 cm切口，經套管置入胸腔鏡器械。打開縱隔胸膜，自胸腺右下極開始向上鈍性游離，在無名靜脈前找到胸腺靜脈，予鈦夾鉗閉后切斷。再將胸腺的左下極向上牽拉，游離胸腺左葉，最后解剖出雙側胸腺上極，完整切除胸腺。胸腺擴大切除術先行胸腺全切，再清除縱隔脂肪組織及異位胸腺組織，注意避免損傷雙側膈神經。

1.3結果 全組行胸腺全切除術21例，擴大切除術5例。所有患者均在胸腔鏡下完成手術，無中轉開胸。手術時間（115±26）min，術中出血量（50±5）mL，術后引流量（60±22）mL，平均術后住院5.2 d。有2例合并重癥肌無力患者術后予無創呼吸機輔助呼吸3 d，其余無嚴重并發癥，無手術死亡。腫瘤最大12 cm×10 cm，術后病理Ⅰ期胸腺瘤17例，合并重癥肌無力3例；Ⅱ期胸腺瘤8例，合并重癥肌無力2例；另有胸腺囊腫1例。術后隨訪6～37個月，1例Ⅱ期胸腺瘤患者術后局部復發而行放射治療，重癥肌無力患者中完全緩解4例，1例患者藥物緩解，潑尼松10 mg/d，溴吡斯的明60～180 mg/d。

2 討論

胸腺切?除手術是治療胸腺瘤和重癥肌無力的有效手段。傳統胸腺手術創傷大，而采用頸部手術顯露差，難以徹底清除胸腺組織和前縱隔脂肪，特別對于合并重癥肌無力的患者不適宜采用。胸腔鏡手術則兼具創傷小、痛苦少和視野顯露好的優點，在安全性和可靠性上得到了公認，近幾年已取代傳統的各種胸腺切除手術。胸腺由于緊鄰心臟和大血管，在手術中有潛在風險，采用右胸入路可避開主動脈弓的阻擋，加上腔鏡的放大作用，上腔靜脈、無名靜脈顯露清晰，對上縱隔脂肪清掃更為徹底、安全。胸腔鏡手術創傷小，術后疼痛明顯減輕，早期即能下床活動并主動咳嗽排痰，胸管留置時間縮短，術后肺部感染等并發癥的發生率明顯降低[1]。本組患者術中出血量僅為（50±5）mL，平均術后住院天數僅有5.2 d。

胸腔鏡手術的療效特別是對于重癥肌無力的遠期療效值得關注，本組患者術前5例合并重癥肌無力，其中4例術后達到完全緩解，隨訪期間均無嚴重并發癥發生。胸腔鏡手術切除范圍和正中開胸相仿，術后的遠期有效率和完全緩解率無明顯差異，對于Ⅰ期胸腺瘤患者遠期手術療效最為可靠[2]。合理的圍手術期管理是保證胸腺瘤患者胸腔鏡手術療效，減少胸腔鏡手術并發癥和病死率的關鍵，術前指導患者用藥，以最少的抗膽堿酯酶藥物及激素藥量將肌無力癥狀控制到最輕時再行手術，術中注意避免損傷胸廓內動脈及靜脈、無名靜脈及分支，減少出血量，避免胸腺殘留，術后加強呼吸道護理，預防肺部感染，避免應用氨基糖苷類藥物，一旦出現肌無力危象應及早氣管切開和呼吸機輔助呼吸。目前認為胸腔鏡胸腺切除術適用于Ⅰ期胸腺瘤和其他胸腺良性疾病（如胸腺囊腫、胸腺增生），Ⅱ期以上的胸腺瘤及胸腔粘連廣泛的患者手術難度大，可選擇性開展[3]。本組8例Ⅱ期胸腺瘤患者均在術中置入胸腔鏡探查明確后行胸腺瘤切除術，仔細操作亦可避免開胸手術。對于Ⅲ期患者由于患者還需切除受侵犯的心包或部分上腔靜脈甚至行上腔靜脈置換，不能強求堅持胸腔鏡手術，應果斷中轉行開胸手術。但對于5 cm以上的巨大非侵襲性胸腺瘤，雖然手術難度較大，亦可通過詳細評估手術可行性和選擇合適的入路后在胸腔鏡下安全切除。

[1] Toker A,Tanju S,Sungur Z,et al.Videothoracoscopic thymectomyfor nonthymomatous myasthenia gravis：resules of 90 patients[J].Surg Endosc,2008,22(4):912-916.

[2] 宋世輝,張鵬,商忠良,等.胸腔鏡手術切除胸腺瘤治療重癥肌無力[J].中華微創外科雜志,2008,7（8）:594-595.

[3] 李劍峰,王俊,張克錄,等.電視胸腔鏡治療胸腺瘤和重癥肌無力[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19（2）:77-79.

214023 無錫市人民醫院胸外科△

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（2010-05-25收稿 2010-07-30修回）

(本文編輯 魏杰)