1例老年患者的藥學監護*

劉媛媛

(天津市津東醫院，天津 300171)

老年患者是一個特殊用藥群體，伴隨著年齡的增長，人體生理功能發生改變，代謝衰退，藥物動力學過程發生顯著變化，且老年患者一般并發多種疾病，用藥種類繁多，極易發生藥物不良反應。據文獻報道[1，2]，60歲以上的老年患者發生藥物不良反應(西藥)比青壯年多2.5～3倍。其中61～70歲為15.7%，71～80歲為18.3%，80歲以上為24%。因此，如何根據老年患者的生理和病理特點，科學合理用藥，是臨床藥師特別需要關注的問題。

1 病例簡述

患者胡某，女，91歲。數日前突發咳嗽，咳白痰，曾在家庭病床給予抗感染治療未見好轉，因咳嗽加重入院。患者既往原發性高血壓史10年，慢性腎功能不全史4年。

入院查體：體溫36.5 ℃，心率71次/min，呼吸19次/min，血壓140/95 mmHg；雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音；雙下肢無水腫，扁桃體無腫大；胸片顯示：雙下肺可見斑片狀陰影，提示支氣管并發肺感染；超聲顯示：腎實質回聲粗糙、增強，提示腎實質損傷；尿常規：尿蛋白(+)。

診斷：氣管炎并發肺感染，并發高血壓、腎功能不全。

治療：入院后給予氨溴索祛痰，二羥丙茶堿平喘，頭孢呋辛+奈替米星抗感染，硝苯地平控釋片控制血壓，銀杏葉提取物(舒血寧)改善微循環。

2 藥師干預結果

患者肺部感染，治療開始時臨床醫師給予頭孢呋辛(2 g/次，2次/d)聯用奈替米星(0.1 g/次，2次/d)靜滴。考慮患者年齡及腎功能不全病史，臨床藥師建議停用奈替米星和頭孢呋辛，改為左氧氟沙星(0.2 g/次，2次/d)靜脈滴注。

治療開始由于臨床醫師未考慮患者的腎功能不全狀況，選用了對腎副作用較大的氨基糖苷類藥物，并按照正常成人的劑量給藥，治療4 d，患者白細胞(WBC)和血小板(PLT)均降低，WBC由5.8×109/L降至5.4×109/L，PLT由98×109/L降至57×109/L，咳嗽也未見明顯好轉。接受臨床藥師建議，更換為左氧氟沙星，治療7 d后，雙肺聞及少許濕啰音，咳嗽癥狀減輕，病情好轉出院。

3 分析和討論

3.1老年人生理特點及藥物動力學[3，4]①吸收：老年人胃腸道功能降低，胃酸分泌減少，腸蠕動減弱，便秘增加，影響藥物的崩解和溶解，從而影響吸收。②分布：老年人隨著年齡的增加，多數藥物半衰期延長。且老年人血漿白蛋白減少，使得游離藥物血濃度增加，若按正常劑量給藥，藥效可增大，易出現中毒。③代謝：老年人肝臟血流量減少，對藥物的代謝能力下降。受肝首過作用影響的藥物在常規劑量下可能引起急性中毒。④排泄：老年人腎功能減退，腎有效血流量每年減少約1%，腎小球濾過率下降。經腎排泄的藥物較一般成年人緩慢，半衰期延長，血濃度增加，易引起中毒。

3.2老年人用藥應遵循的原則 ①根據個體差異合理用藥，醫師應詳細詢問老年人病史、用藥史，參考體重、肝腎功能給藥，實現個體化給藥方案。②最大限度減少用藥品種，若同時使用2種藥物，潛在的藥物相互作用發生率為2%，5種藥物為50%，8種藥物增至100%。③從最小劑量開始用藥，一般可從正常劑量的1/5開始，逐漸增大，或用成人正常治療量的2/3～1/2。

3.3本病例用藥特點 氣管炎并發肺感染最常見的病原體是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌，非典型致病菌也較常見，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，應盡早開始抗菌藥物經驗治療，宜選第三代頭孢菌素和大環內酯類聯用或氟喹諾酮類和大環內酯類藥物聯用治療。

本例患者治療開始時，由于臨床醫師未考慮患者的腎功能不全狀況，選用了經腎排泄和有腎毒性的氨基糖苷類藥物——奈替米星，也未考慮到患者已91歲高齡，并按照正常成人的劑量給藥，極易出現中毒。奈替米星屬第三代氨基糖苷類抗生素，雖然由奈替米星引起的腎損害通常是溫和且可逆轉，但在老年患者中的發生率高且較為嚴重[5]，因此在劑量選擇和聯合用藥上更需謹慎。

本例患者治療開始時，臨床醫師還選用了頭孢菌素類藥物——頭孢呋辛，而大多數頭孢菌素類和其他β內酰胺類藥物主要由腎排出，老年人應按輕度腎功能減退情況減量給藥，而本例患者卻是按照正常成人劑量給藥，顯然不妥。另外，應盡量避免聯合應用氨基糖苷類和β-內酰胺類抗菌藥物[6]。

采用臨床藥師建議后，停用頭孢呋辛和奈替米星，改用左氧氟沙星治療，7 d后癥狀減輕，病情好轉出院。左氧氟沙星是第3代氟喹諾酮類藥物，其抗菌譜廣，對革蘭陽性菌和陰性菌均有較強的抗菌作用，不僅能有效覆蓋社區獲得性肺炎的主要致病菌即肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌及非典型致病菌等，且對厭氧菌、分枝桿菌等也有良好的抗菌效果[7]。

另外，治療中還給予該例患者硝苯地平控釋片和舒血寧，以控制血壓和改善微循環。硝苯地平控釋片屬鈣拮抗劑，可充分保護靶器官，特別適用于老年、單純收縮期高血壓并發心絞痛或外周血管疾病患者，是長效抗高血壓藥物, 24 h平穩降壓,便于提高病人的用藥順從性[8]。

舒血寧注射液是從銀杏葉中提取有效成分制成的,其有效成分是銀杏黃酮、銀杏內酯,其中銀杏黃酮可調整血管張力,維護血管正常通透性;銀杏內酯有特異拮抗血小板活化因子的作用,可有效阻止血小板活化、釋放與聚集,防止微血栓形成,抑制血管平滑肌細胞增生和血管壁增厚,誘導產生內皮源性舒張因子,有效抑制因缺氧引起的動脈收縮,從而擴張腎臟動脈,改善腎臟供血[9]。

隨著年齡增長，人體的生理功能逐漸減退,對藥物的吸收和排泄機能下降,而且多伴有不同程度的并發癥。臨床藥師應積極配合臨床醫師，治療時應充分考慮這些因素,根據其病情及經濟條件采用個體化給藥方案,選擇合適的藥物和劑量,以獲得最佳療效。

1 于普林.老年醫學.北京:人民衛生出版社,2002:75

2 李春生,徐海榮.老年人藥害及合理使用中藥問題.中國中西醫結合雜志,2003,23(9):703

3 鄧樹海,劉兆平.藥物動力學——理論與實踐.北京:人民衛生出版社,1998:263

4 尚校軍,尚欣巖.開展老年患者藥學服務的重要性及相關問題.中國藥房,2007,18(28):2229

5 邵建華.24例奈替米星所致不良反應分析.海峽藥學,2007,19(3):101

6 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學.第15版.北京:人民衛生出版社,2005:61

7 李燕明,繆競智.抗菌藥在社區獲得性肺炎中的合理應用.中國全科醫學，2008,11:1423

8 鄭其萍,付聯強,申遇春. 本院門診口服抗高血壓藥用藥分析.天津藥學，2010，22(5)：43

9 鄺鋆雅,徐米清. 舒血寧與前列地爾聯合治療早期腎功能不全的臨床分析. 海南醫學院學報, 2010,16(12) :1610