手術切除聯合自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的療效觀察*

張季瑾

(大港油田總醫院，天津 300450)

翼狀胬肉是眼科比較棘手的常見眼表疾病，輕者引起眼局部刺激癥狀，重者引起屈光異?；蛘谏w角膜瞳孔導致視力下降。對翼狀胬肉的治療目前仍以手術為主，但術后復發率高，約為60%。近年來采用干細胞移植術聯合手術切除復發率為8.3%[1]。研究發現，角膜緣干細胞基底微環境功能障礙、角膜干細胞數量下降或缺乏是翼狀胬肉發病和復發的主要原因[2，3]。筆者自2004年以來采用手術切除聯合自體角膜緣干細胞移植的方法治療翼狀胬肉，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 68例(68眼)翼狀胬肉患者，男28例(28眼)，女40例(40眼)；年齡34～75歲，平均(53．6±0.3)歲；其中初發性63例(63眼)，復發性3例(3眼)；胬肉均發生在鼻側，胬肉頭部侵入角膜緣2．5 mm以上。

1.2手術方法

1．2．1切除翼狀胬肉 68例(68眼)翼狀胬肉均在手術顯微鏡下進行。丙美卡因(愛爾卡因)表麻后開眼器開瞼。2% 利多卡因液5 ml加1∶1000腎上腺素液2滴行胬肉表面結膜下麻醉，在翼狀胬肉頭部前0．5 mm的透明角膜區作一淺層劃切，沿此界限做角膜淺層剝離，將胬肉頭部包括在內，在同一層間越過角膜緣，繼續分離胬肉下組織至淚阜部，剪除胬肉頭部、頸部和部分體部及肥厚增生的結膜下組織，盡量切除角膜和鞏膜上的變性組織，暴露的鞏膜面適當燒灼止血。

1．2．2角膜緣移植 于同眼顳上方球結膜下注射麻藥，使角膜緣與眼球筋膜囊分開。制作以角膜緣為基底，與胬肉缺損區相應大小的“一”形結膜瓣(前界達角膜緣內0．5～1 mm，包括前彈力層)，患者眼向顳側注視將移植片平鋪于裸露的鞏膜區，上皮面向上，植片的角膜緣側與缺損區的角膜緣側相吻合。用10/0尼龍絲線將移植片與球結膜間斷縫合固定于淺層鞏膜上，使結膜植片與缺損區周圍結膜密切對合，取植片處的創面不縫合。術畢，涂紅霉素眼膏，加壓包扎術眼。術后第2日局部開放點抗生素及皮質類固醇眼液，裂隙燈下觀察創面供區組織及植片愈合情況，10～14 d拆線，隨訪6～12月。

1.3療效評定標準 治愈：角膜創面愈合，透明光滑，移植片成活，結膜平復無增生。復發：結膜充血，局部增生，角膜創面新生血管及胬肉組織侵入。

2 結果

68例(68眼)術后早期有輕度流淚異物感，角膜上皮修復后癥狀消失，術后移植片均在位存活。術后角膜上皮3 d恢復，供區組織上皮5 d修復，2～3周結膜充血消退。術后隨訪6～12個月，平均9個月。隨訪期內治愈66例(66眼)，復發2例(2眼)，復發率2．94%。

3 討論

翼狀胬肉是以結膜下纖維血管異常增生為特征的眼表疾病。其病因及發病機理尚不十分明了，一般認為其發生、發展與環境因素、紫外線照射破壞角膜緣干細胞，改變了眼部的正常生理環境，使得角膜上皮與結膜上皮之間失去平衡，造成部分角膜上皮結膜化，最終形成胬肉[2]。常規的翼狀胬肉單純手術切除對角膜上皮基質層甚至前彈力層和角膜緣干細胞損傷相對較重，導致干細胞屏障功能被破壞，引起結膜下纖維組織異常增生長入角膜，受損的干細胞也可能釋放血管增生因子，加速胬肉形成而復發[3]。因手術刺激引起的結膜及角膜緣成纖維細胞增生、分化以及新生血管形成，加之角膜緣干細胞的缺乏，角膜上皮結膜化，大量新生血管長入等，容易導致角膜創面的瘢痕形成和胬肉復發。由此可見，翼狀胬肉的發生和復發與角膜緣干細胞功能障礙和缺乏有關，因此，為受損區提供健康的干細胞來源是防止手術后翼狀胬肉復發的關鍵。

20世紀80年代以來，隨著對眼表上皮細胞分化及創面愈合過程的深入研究，特別是角膜緣干細胞概念的確立，眼表的重建術取得了很大的進展。近年來人們在研究角膜創傷愈合機制中發現，角膜上皮的愈合是通過細胞移行和增生完成的，細胞增生主要發生在角膜緣部，以角膜緣干細胞為源泉，逐漸向中央移行。角膜緣干細胞是位于角膜緣基底上皮層的特殊細胞，干細胞主宰著細胞的更新和組織的再生,其具有長壽命的特點和極大的細胞分裂、增生的潛能[4],是角膜上皮再生的來源，也是結膜與角膜之間柵欄和屏障[5]。楊培增[6]認為角膜緣干細胞移植是一種促進角膜損傷愈合、穩定角膜表面修復上皮糜爛和持續性上皮缺損、減少角膜新生血管侵入、阻止假性翼狀胬肉形成和增進視力的有效方法。自體角膜緣干細胞移植對重建眼表功能，恢復眼表結構，防止復發及保護角膜上皮完整性等方面起重要作用[7]。

本觀察采用自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉，將干細胞移植到創面角膜緣，干細胞就會向角膜內增生、延伸、分化為上皮細胞，覆蓋角膜創面，使胬肉切除后角膜創面迅速上皮化，遏制了纖維血管組織向角膜表面生長[8]，不僅幫助了胬肉患眼重建正常的眼表生理環境，恢復角膜的透明性和胬肉發生前的平衡狀態，同時還在角膜緣建立了一道可靠的攔截帶，阻止結膜上皮細胞移行至角膜表面和新生血管侵入角膜，減少瘢痕的形成，從而達到治療胬肉和防止其復發的目的。有研究表明，人角膜上方和下方特異性角蛋白表達較強，提示上、下角膜緣的干細胞分布較多。又因角膜上方有豐富的結膜，而且上方的球結膜創面不易暴露，感染的幾率較低，創面容易修復，故取植片多以上方或顳上象限區為主。手術成功的關鍵是能否為受損的角膜緣提供健康的干細胞，故術中在取結膜瓣時應盡量保證結膜植片包括角膜緣內0．5～1 mm，以獲取較多的角膜上皮組織，同時帶有前彈力層，健康的前彈力層在角膜上皮的重建中起重要作用，前彈力層有使受體結膜上皮轉化成角膜上皮的作用，對防止胬肉的復發起到了一定作用。移植片不宜過小，應與缺損區大小相等或略大，盡量不帶結膜下筋膜，避免扭曲及翻轉，縫合時應帶淺層鞏膜，術后加壓包扎，這樣才不致使移植片發生退縮、移位或撕裂，利于植片與植床的良好貼附及植片成活。另外，術中盡量少破壞角膜緣干細胞，以取得較好的效果。本組的結果顯示，自體角膜緣干細胞移植較常規單純切除方法能促進角膜上皮的修復、重建角膜緣功能，減少瘢痕形成，從而提高視力，而且明顯降低了胬肉的復發，方法簡單易行，術中術后并發癥少，是一種防止翼狀胬肉術后復發較理想的手術治療方法。

1 劉祖國．眼表疾病學．北京：人民衛生出版社，2003：363

2 陳光約．自體角膜緣移植治療翼狀胬肉60例療效觀察．眼外傷職業眼病雜志，2006，28(4)：308

3 周林．羊膜移植治療翼狀胬肉臨床分析．眼外傷職業眼病雜志，2006，28(12)：958

4 胡東燕．自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉．眼外傷職業眼病雜志，2005，27(4)：311

5 周超．翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術觀察．眼外傷職業眼病雜志，2005，27(5)：390

6 楊培增．眼科學基礎與臨床．北京：人民衛生出版社,2006：462

7 陳明洪．翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術62例療效觀察．廣西醫學，2008，30(1)：101

8 張琦．角膜緣干細胞移植術和羊膜移植術治療復發性翼狀胬肉的比較．中國實用眼科雜志，2006，24(5)：505